苏医保发〔2018〕11号

各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、扶贫办：

为认真贯彻落实国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫办《关于印发<医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）>的通知》（医保发〔2018〕18号）和省委省政府《关于打赢打好脱贫攻坚战三年行动的实施意见》（苏发〔2018〕25号）决策部署，结合我省工作实际，省医疗保障局、省财政厅、省政府扶贫工作办公室联合制定了《江苏省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》。现印发你们，请认真贯彻执行。

江苏省医疗保障局                 江苏省财政厅    

江苏省政府扶贫工作办公室           

2018年12月17日                     

江苏省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）

党的十九大明确把精准脱贫作为决胜全面建成小康社会的三大攻坚战之一，作出新的部署。省委省政府就打赢打好脱贫攻坚战进行了再动员再部署，确保高水平全面小康路上“一个不少、一户不落”。为进一步做好医疗救助对象、农村建档立卡低收入人口（以下简称困难人员）医疗保障工作，有效缓解因病致贫、因病返贫难题，助力打赢打好脱贫攻坚战，现就开展医疗保障三年行动制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述，按照省委省政府脱贫攻坚三年行动部署要求，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度作用，切实提高困难人员医疗保障受益水平，为2020年全面建成小康社会作出应有贡献。

（二）任务目标

到2020年，全省困难人员全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。

——实现困难人员制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。

——统一的城乡居民医保制度进一步完善，基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升。

——加大大病保险待遇倾斜力度，将困难人员大病保险起付标准比普通参保患者降低50%，各报销段报销比例比普通参保患者相应提高5到10个百分点。

——医疗救助托底保障能力进一步增强，符合救助条件的困难人员政策范围内个人自付医疗费用救助比例达70%以上，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。

——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

——医疗保障经办管理服务不断优化，进一步提升医疗费用“一站式”结算水平，困难人员享受医保待遇更加便捷。

（三）基本原则

坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫政策设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。

坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。

坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强困难人员精细化管理，掌握困难人员底数，细化医疗保障扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。

坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强制度政策协同；加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接，提高困难人员医疗服务利用可及性；坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。

二、重点措施

（一）健全可持续筹资机制，实现困难人员应保尽保

1. 稳步提高城乡居民医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。城乡居民医保缴费实行“一制两档”的地区要加快统一个人缴费标准，2020年底前个人缴费标准统一。各地要健全城乡居民医保筹资机制，合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准。加强医疗救助托底保障，提高医疗救助保障水平。

2. 全面资助困难人员参加基本医疗保险。在通过医疗救助基金给予省定7类重点医疗救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分全额资助的基础上，调整扶贫基金使用结构，由财政对7类重点医疗救助对象以外的农村建档立卡低收入人口参加城乡居民医保个人缴费部分予以全额资助，确保困难人员及时参保、应保尽保。

3. 全面实施困难人员身份统一标识管理。结合实施全民参保登记计划，建立完善困难人员参保信息数据库，统一全省困难人员类别和信息系统标识口径，各地要对照《江苏省医保信息系统困难人员分类指标代码表》，对本地医保信息系统中的所有困难人员进行身份信息标注。加强部门间信息共享和数据比对，标注信息根据扶贫等部门认定的信息进行维护，实行动态管理。

（二）实施综合保障措施，提高困难人员待遇水平

1. 稳定基本医保待遇水平。完善统一的城乡居民医保制度，统一城乡居民门诊、住院医疗待遇和生育医疗待遇，进一步完善城乡居民医保门诊统筹，积极开展城乡居民医保门诊慢性病、门诊特殊病等门诊保障，提高城乡居民医保门诊保障水平。落实国家和省有关诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求，认真执行2018年版省药品目录，全面落实国家抗癌谈判药品纳入医保支付政策，降低参保人员药品费用负担。

2. 实施大病保险精准保障。2018年城乡居民医保人均新增财政补助40元的一半（20元）用于大病保险，大病保险支付比例应达到50%以上。建立统一的城乡居民大病保险制度，进一步缓解城乡居民大病患者医疗费用负担。落实大病保险倾斜支付政策，对医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难人员实行精准支付，将困难人员大病保险起付标准比普通参保患者降低50%，各报销段报销比例比普通参保患者相应提高5到10个百分点。

3. 落实困难人员医疗救助政策。加快认定农村建档立卡低收入人口中的医疗救助对象，结合临时救助制度，扩大建档立卡低收入人口医疗救助覆盖面，按规定对低收入人口中的重点医疗救助对象和低收入医疗救助对象的门诊、住院费用予以救助。对经基本医保、大病保险报销后仍无力承担医药费的农村建档立卡低收入人口给予重特大疾病医疗救助。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，鼓励有条件的地区对合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例予以救助，进一步提高低收入人口重特大疾病救助水平。

（三）优化基层公共服务，促进困难人员方便快捷享受医保待遇

1．提高基层医保经办管理服务能力。完善经办服务网络，发挥基层医疗保障服务平台和基层医疗卫生机构作用，推进医疗保障服务向基层延伸、向农村拓展，构建县（市）、乡镇（街道）、行政村（社区）三级服务网络。指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助困难人员落实保障政策，解决困难人员政策不知情、就医报销难等问题。

2. 巩固完善“一站式”结算。加快医保信息化建设，推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助等信息共享和服务衔接，实现基本医保、大病保险、医疗救助、其他补充医疗保险等通过统一窗口、统一信息平台实现“一站式”直接结算，低收入人口出院时只需支付个人自负费用，减少垫资负担。

3. 提高异地就医直接结算水平。持续推进省内及跨省异地就医直接结算工作，扩大异地就医联网定点医疗机构范围，让参保人员异地就医更加便利。积极拓展异地就医医疗费用直接结算范围，加快推进异地就医门诊费用直接结算。优先做好异地安置和异地转诊的困难人员登记备案和就医结算等服务，拓展异地就医线上备案渠道，全面实现“不见面”备案服务。

（四）加强医疗服务管理，控制医疗费用不合理增长

1. 深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合支付方式，提高医保基金使用绩效。完善总额控制办法，建立健全总额控制激励约束机制，引导医疗机构和医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内。重点推进按病种付费，扩大按病种付费病种数量，合理确定病种付费标准，城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于病种付费标准的80%和70%。

2. 强化医保对医疗行为的监管。将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，进一步完善医保服务协议管理，根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。全面深化医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监管转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

3. 引导落实分级诊疗制度。完善医保差异化支付政策，适当提高基层医疗机构政策范围内医疗费用报销比例，促进困难人员就近合理有序就医。对于按规定转诊的参保人员，住院费用起付线连续计算。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，支持家庭医生签约服务开展。适应“互联网+医疗健康”发展需求，探索将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。

三、保障措施

（一）加强组织领导

各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务，坚持中央统筹、省负总责、市县抓落实的工作机制，强化一把手负总责的领导责任制，明确责任、尽锐出战、狠抓实效。要将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进，积极会同扶贫、民政等部门明确困难人员的具体范围，结合本地区实际制订医疗保障扶贫三年行动具体实施方案，建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制，确保各项扶贫政策落实落地。

（二）坚持现行制度基本标准，狠抓贯彻落实

各地要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识统一到中央和省的决策部署上来，既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能；贯彻落实精准方略，创新医疗保障扶贫机制；坚持严格管理，确保基金长期平稳可持续。对出现的苗头性、倾向性问题，要采取有效措施，及时规范整改，并做好衔接和平稳过渡。各地在现有医保制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施探索，要在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架内进行。支持各地发展职工、居民医疗互助等补充保障形式，鼓励利用市场力量，发展商业健康保险，完善多层次医疗保障体系。

（三）建立专项工作督查调度机制

做好困难人员身份标识，建立困难人员专项管理台账。统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度，加强困难人员参保缴费、看病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，按县（市、区）、市、省3级定期汇总报送数据，由各设区市医疗保障部门安排专门人员负责填写《困难人员参加医疗保险情况调度表》（附件1）和《困难人员医疗保障待遇享受情况调度表》（附件2），并按季度汇总报送，每个季度结束后的次月5日前报省医疗保障局。加强医疗保障扶贫工作督导检查，省医疗保障局将会同相关部门组成督查组，适时对各地医疗保障扶贫工作情况进行督导检查，及时研究解决问题，推广典型经验，促进全省医疗保障扶贫工作深入开展。

（四）深入开展医疗保障扶贫作风专项治理

将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决贯彻中央脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。防止形式主义、官僚主义，加强工作实效，切实减轻基层工作负担。

（五）加强典型宣传和风险防范

深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。