省医保局成立一周年工作进展情况通报
2018年11月1日，江苏省医保局正式挂牌。一年来，按照党中央、国务院决策部署，在省委、省政府的坚强领导下，省医保局始终牢记初心、践行使命，坚决贯彻落实以人民为中心发展思想，起好步、开好局，现将一年来的工作情况通报如下：
一、民生实事和医保事业发展主要指标提前完成全年目标任务
民生实事取得明显工作成效。今年省政府十项民生实事，第一项就是提高医疗保障水平。至9月末，城乡居民基本医疗保险人均实际财政补助已达582元，完成年度目标任务550元的106%；落实困难人员大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5-10个百分点要求，至9月末，全省大病保险基金支出40.15亿元，比去年同期增加14.96亿元，增长59.39%。
主要指标超额完成全年目标任务。至9月末，全省基本医疗保险参保人数7820.8万人，比上年末增加99.06万人，参保率保持在98%以上，超额完成全年7780万人的目标任务。全省生育保险参保人数1847.36万人，比上年末增加152.91万人，增长7.32%，超过全年1700万人参保目标任务。职工医保、城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达85%和70%左右。
二、把维护7800万参保人员基金安全作为首要政治任务，取得明显成效
坚决贯彻落实习近平总书记批示要求，按照堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求，保持打击欺诈骗保高压态势，绝不让医保基金变为“唐僧肉”。一是组织开展医疗保障基金监管年活动，明确健全打击欺诈骗保工作制度等7个方面19项监管重点工作任务。二是广泛加强宣传力度，组织开展集中宣传月活动，举办了85场广场咨询活动，公布了举报电话，现场接到各类举报线索347条；发放各类宣传资料383万多份，公开曝光十大典型违法违规案件，有力促进形成了“部门协同、群众参与、社会监督”的良好氛围。三是持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，今年前9个月，共检查定点医药机构38019家，占医药机构总数的93.9%；加大违规违法处罚力度，暂停协议930家，解除协议59家，送司法处理57件，追回医保基金和违约金1.51亿元。四是建立飞行检查工作机制。国家医保局赴我省宿迁市进行飞检，我局会同公安、卫健、药监等四部门成立省级抽查组，飞行检查定点二级及以上医药机构39家；同时各市正在组织县（区）进行交叉互查。五是制定加强基金监管相关制度。先后制定出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《欺诈骗保举报线索处理暂行办法》，共奖励举报人24名，兑现奖金2.42万元。着手制定医保“两定”机构失信行为惩戒办法。
三、重大制度建设取得突破，不断增强公平性、统一性和规范性
一是推进实施医疗保险和生育保险市级统筹。提请省政府办公厅印发《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》，从2020年1月1日起全面推进实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。通过推进市级统筹可以有效解决医保制度运行20多来年的统筹层次过低、政策碎片化严重的问题，有利于加快推进建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系，增强医疗保障制度公平性、提升基金抗风险能力，着力提升医疗保障整体水平，让群众感受到公平、得到更多实惠。
二是推进生育保险和职工基本医保合并实施。按照国务院相关要求，积极研究我省合并实施意见，7月份，省政府办公厅印发《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》，按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的工作思路，合并基金征收和使用管理。两项保险合并实施后，将进一步增强制度保障功能、切实提升基金互助共济能力、推进人口政策落实和提升管理服务效能。
三是制定医用耗材阳光采购的意见。聚焦当前医用耗材价格虚高、行业生态较乱等问题，立足于从制度上对医用耗材采购进行规范，根据中央深改委关于治理高值医用耗材的总体思路，7月份，经省药品（医用耗材）集中采购工作领导小组同意，制定印发《关于推进医用耗材阳光采购的实施意见（试行）》；9月份，会同省纪委监委、省卫健委制定下发《关于推进全省药品（医用耗材）阳光采购工作的通知》，全面构建全省医用耗材阳光采购工作机制，通过推进阳光采购平台建设，推动实现所有公立医疗机构在省平台上阳光采购、公开交易。
四是规范药品集中招采相关政策。为更好地满足临床用药需求，做好创新药、通过一致性评价仿制药和短缺药品招采工作，先后制定出台备案药品、创新药品、短缺药品等采购政策，通过缩短备案时间、明确直接挂网范围、完善采购工作机制，规范医疗机构网上采购行为，打出了促规范、保供应的“组合拳”。
同时，加快建立有利于理顺比价关系、优化收入结构的公立医院医疗服务价格动态调整机制，先后调整、完善儿童专科晚间门诊诊察费、部分麻醉等医疗服务项目价格。
四、重点领域改革成功破冰，不断释放改革红利
一是聚焦看病贵，推进高值医用耗材治理改革。先后组织开展两轮高值医用耗材重点品种组团联盟带量采购。高值医用耗材分类和编码不统一，缺少权威质量评价体系，集中采购难度远大于药品，没有现成经验可供借鉴，以往各方都将这一领域视为畏途，不愿碰或者不敢碰，成为医药招采改革领域“最难啃的骨头”。通过“省级组织、联盟采购、平台操作、结果共享”的方式，发挥集体谈判、联合议价、集中采购的规模优势，先后聚焦心脏支架、起搏器、冠脉球囊、人工晶体、人工髋关节等5类高值医用耗材，涉及381个品种，开展两轮联盟带量采购，参加谈判企业数达42家，全省参与联盟采购公立医院超过100家。 7月31日，首轮谈判后支架中选品种平均降幅51.01 %，最高降幅66.07%；起搏器中选企业涉及品种平均降幅15.86%，最高降幅38.13 %。9月29日，第二次谈判后血管介入球囊类平均降幅为74.37%，最大降幅为81.05%；骨科人工髋关节类平均降幅为47.20%，最大降幅为76.70%；眼科人工晶体类平均降幅为26.89%，最大降幅38%，预计可节约资金9亿元。
通过联盟带量采购，取得了明显成效。第一，显著降低高值耗材虚高价格，人民群众相关医药负担大幅下降。从中选品种分布情况看，既有进口品种，也有国产品种；既有高价品种，也有低价品种，中选品种与当前全省临床使用主流品种一致，能够较好地满足临床需求。第二，推动净化高值耗材购销领域生态，从源头上遏制腐败问题，将改变以往医药企业“带金销售”的营销模式，在挤出流通环节水分实现较大幅度降价的同时，也给医药行业和医疗机构营造出风清气正的环境。第三，群众获得感明显提升。10月1日起首轮带量采购品种落地，联盟采购医院均已执行谈判价格，中央电视台、新华日报等主流媒体赴医院进行现场采访报道，群众认可度较高。此外，8月份，孙春兰副总理在国务院医改现场推进会上指出，江苏带量采购耗材取得明显成效，人民日报以《高值医用耗材集中带量采购破冰》为题进行报道。
二是稳妥推进药品招采制度改革。按照国家试点改革工作的总体安排和时间进度，积极制定我省扩围实施方案，确保年底前落地见效。扩围政策在我省落地后，25种药品价格将大幅下降，平均降幅约为59%，极大降低相关群众就医负担，提供更有价值的医疗保障。
三是继续深化医保支付方式改革。坚持以试点为抓手，完善医保支付方式改革政策设计，结合医保基金预算管理，指导各地合理确定定点医疗机构总额控制指标，发布各设区市按病种付费目录。目前，全省所有统筹地区全面实现了医保总额控制，实施总额控制定点医疗机构的统筹基金支出占统筹基金总支出的比例达到86%；截至9月，各设区市按病种付费的病种数量均超过150种，全省合计达639种，按病种付费的统筹基金支出占住院费用统筹基金支出已达16%以上。指导无锡做好国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，同步选取常州、镇江等地开展省级试点。探索紧密型医联体总额付费试点。
六、医保公共服务再上新台阶，群众办事更便捷更舒心
一是积极响应长三角一体化战略，全力推进长三角跨省就医门诊费用直接结算，全面实现“市级—省级—长三角区域”三级平台数据顺利交互，在6月底全省所有统筹区率先实现与上海门诊的直接结算基础上，加快推进江苏与浙江、安徽的门诊费用直接结算，日前，南京、无锡、苏州三地已率先与浙江省本级、嘉兴市、湖州市开通异地就医门诊直接结算。目前，我省开通长三角门诊医疗机构2460家，占长三角地区开通总数3881家的63%。
二是异地就医服务更加优化。始终站在群众的角度进行换位思考，通过梳理群众来信、来访、来电，切实找准群众在异地就医直接结算方面的痛点难点堵点，围绕六个方面重点扎实开展专项治理，通过阶段性的专项整治，取得明显成效：政策落地更加精准，印发《江苏省异地就医经办服务规程》，分别就异地就医直接结算的范围对象、登记备案、待遇政策、就医管理以及零星报销作出明确规范。医院联网更加广泛，全省所有统筹区县级医院全部纳入异地就医联网范围，至9月末，跨省联网定点机构数量达3109家，数量居全国第一；今年前9个月，全省实现双向跨省异地住院医疗费用直接结算22.58万人次，费用总额55.11亿元，同比分别增长153.42%、166.1%；登记备案更加便捷，全省各地均可通过手机APP、微信公众号、门户网站、自助一体机等方式实现“不见面”备案；零星报销更加规范，明确公示手工报销所需材料，取消不必要的证明材料；政策宣传更加深入，深入开展异地就医直接结算集中宣传月活动，发放宣传资料215万份，发送温馨提示短信406万条。
七、全面实施医保精准扶贫，不让一个困难群众掉队
省医保局组建以来，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于精准脱贫、打赢打好脱贫攻坚战的部署要求，立足当前，着眼长远，精准施策、综合保障，制定出台并组织实施《江苏省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更便捷，切实加强基本医保、大病保险、医疗救助等各项政策制度的衔接协同，今年1－9月，累计对352.54万名贫困人员参加城乡居民基本医保个人缴费部分实行了全额补助，补助金额10亿元，努力实现“一人不漏、一户不落”的参保目标；大病保险受益人数63.24万人，比去年同期增加23.14万人，增长57.7%，救助困难群众564.78万人次，救助资金21.51亿元，一定程度上有效缓解了因病致贫、因病返贫。
八、医保信息化进入快车道，新时代医保支撑能力明显增强
主动适应新时代医疗保障事业改革发展需要，立足于医疗保障高质量发展提供支撑，按照“坚持顶层设计、坚持统一标准、坚持协同联动、坚持以人为本、坚持底线思维”的原则，全面开展全省一体化医疗保障信息化、标准化建设。我省被确定为全国医疗保障信息化建设试点省份，江苏“智慧医保”已立项并加快组织推进，9月21日，省级阳光采购平台正式上线运行。同时，按照国家医保局统一部署，统筹推进医疗保障标准化工作，逐步实现疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材、定点医疗机构等15项信息业务编码标准的落地使用，形成全省统一、各地互认“通用语言”，为推进医保信息互联互通、提高大数据分析应用，增强管理效能打下坚实的基础，推动实现医疗保障治理体系和治理能力现代化。
九、推进全面从严治党向纵深发展，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，展现新部门新作风新形象
站在新起点上，省医保局主动适应新形势新任务新要求，充分认清组建医保局的重大政治意义，切实扛起新时代医保工作职责使命，坚持把政治建设摆在首位，压紧压实全面从严治党主体责任，把初心使命融入到工作的方方面面。坚决落实以人民为中心发展思想，通过全面加强干部队伍教育培训，不断提升为民服务能力；聚焦“看病难”“看病贵”领域突出问题，组织开展高值医用耗材、异地就医、医保定点零售药店等三个专项治理活动；制定印发全省医疗保障系统行风建设工作方案，狠抓思想教育和行风整治，着力打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，切实提升人民群众在医保领域的获得感和满意度。