一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

案例1：如皋长庄医院虚记诊疗费用等骗取医保基金

经查，2018年1月至2019年4月期间，如皋长庄医院存在虚记诊疗费用及为非患者本人搭车诊治的违规行为。同时该医院存在不合理诊疗的其他违规行为。

医保部门依据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六、六十八条、第六十九、《如皋市医疗保险定点单位综合考核办法实施细则》等规定做出以下处理：1）暂停该院医保联网结算一个月；2）扣除违规费用6799.48元（含不合理诊疗违规费用）并处违约金60000元；3）扣除年度考核分值36分。

案例2：海门雅洁口腔为非定点诊所代刷医保卡骗取医保基金

经查，海门雅洁口腔存在为其他非定点医疗机构提供医疗保险刷卡结算行为。医保部门依据《海门市医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十六条规定等做出以下处理：1）解除与该诊所签订的服务协议，且3年内不得申请医保定点；2）追回该诊所违规费用934元；3）对该诊所处以2万元违约金。

案例3：海安市墩头镇杜楼社区卫生服务站留存社保卡，虚记费用等骗取医保基金

经查，海安市墩头镇杜楼社区卫生服务站留存169张参保人员的市民卡；利用特困供养人员（五保户）市民卡虚记费用，并联网结算，套取医保基金和民政救助基金合计3151元；利用留存市民卡，虚记小额费用和一般诊疗费。

医保部门依据2019年度《定点医院服务协议》第九章第七十六条第一款规定、《海安县社会保险服务医师管理暂行办法》第八条规定等做出以下处理：1）解除墩头镇杜楼社区卫生服务站医疗保险定点机构服务协议；2）扣除违规费用3151元。

二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

案例4：南通一通大药房违规提供留存社保卡，骗取医保基金案

经视频稽核和现场稽核，南通一通大药房有限公司存在收集留存参保人员社保卡、将参保人员社保卡拿到其他定点单位划卡结算，以药换保健品，以药易药，店堂内存放、摆放生活用品的违规行为。

医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）；《南通市医疗保险基金及医疗服务行为处理细则》（通医保〔2017〕42号）；《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》（通人社医〔2017〕17号）条；《南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议（2019版）》对该药店做出如下处理：1）暂停医保服务三个月；2）信用记分62分；3）追回收集留存参保人员社保卡、将参保人员社保卡拿到其他定点单位划卡结算发生的相关费用14989.4元，以药换保健品相关费用665元，并处相应违约金31308.8元；4）追回以药易药相关费用2120元，店堂内存放、摆放生活用品相关费用2937元，并处相应违约金5000元。

案例5：如东健桥兵房药房为参保人员刷卡记账留存费用骗取医保费用

经查，南京医药南通健桥大药房连锁有限公司兵房药房存在为参保人员刷卡记账留存费用等违规行为。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和《如东县2018年度医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定做出以下处理：1）解除服务协议，且半年内不再签订协议。2）追回违规刷卡记账留存费用1620元，并处3倍违约金4860元；3）按定点零售药店考核扣分标准扣27分。

案例6：多家药店留存死亡人员社保卡异常刷卡骗取医保基金

经数据智能监控系统参保人员排名，2019年5月参保人员丰某某次数多，结合视频监控、现场稽核等进一步调查，南通市通州区白龙庙健宁药店、南通市通州区康鑫堂药店有限公司存在留存死亡参保人员社保卡异常刷卡的违规服务行为。

医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一项第（10）款；《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》（通人社医〔2017〕17号）第条；《南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议》（2019版）第三十三条有关规定做出如下处理：1）限期暂停整改；2）追回南通市通州区白龙庙健宁药店有限公司违规费用2419元，处违约金10000元；追回南通市通州区康鑫堂药店有限公司违规费用1167元，处违约金10000元；3）信用记分3分。