各设区市医疗保障局：

今年以来，各地深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，加快推进异地就医高质量运行，对异地就医经办工作开展了多批次的联审互查，切实解决了群众关心的部分痛点堵点问题，取得了明显成效，提高了异地就医直接结算水平，形成了若干好的经验和做法，现予以总结推广，请各地结合实际借鉴运用。

一、异地就医监管合作规范化

异地就医过程中如何防止医保基金跑冒滴漏，一直是医保基金监控的重点和难点，也是监管的薄弱环节。苏州市、徐州市通过调查研究，将本地监控与异地监管相结合，扬长避短、突出重点、多方协同、联防联查，取得了较好的效果。主要形式有：一是通过数据挖掘系统，运用大数据分析方法，发现异地就医异常行为；二是将异常就医行为分为一般、关注、重点关注、高度关注等类别；三是对一般、关注的异常就医行为通过函件等形式，委托就医地进行费用协查稽核；四是对重点关注、高度关注的异常就医行为派出精干力量，赴就医地实地稽查；五是针对被查实的侵占医保基金的行为，严格按照有关规定处理，对违规的异地定点医疗机构，告知就医地医保部门加强管理。

二、异地就医备案方式多样化

积极推进“互联网+医保”与异地就医经办服务的深度融合，充分利用微信微业务、门户网站、手机APP或医保自助一体机，实现多种异地就医“不见面”备案方式供参保人员选择，免除了需参保人员直接到医保经办机构窗口办理的奔波之苦。异地就医备案方式从“窗口办”发展到“网上办”再拓展到“掌上办、移动办”。无锡市、盐城市、宿迁市等市对异地转诊人员备案下沉至具有转诊资格的医疗机构，通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案，使需要办理异地转诊的参保人不出医疗机构大门就能“门内”办好异地就医备案手续；淮安市对备案材料暂时不全的参保人，采取补充承诺制备案，使此类人员也能先异地就医结算，让患者放心治疗，事后再补全手续；南京市、南通市、泰州市、扬州市对承建制集中外出工作人员实现集中办理备案，解除了流动作业人员的后顾之忧，深受广大用人单位欢迎。

三、零星报销待遇核报精准化

针对零星报销票据多审核量大，所需工作时间长，群众报销等待久的情况，徐州市、苏州市在全省统一异地零星报销所需材料、报销时限的基础上，自加压力，探索创新，实现了零星报销各个环节的电子扫描、规范操作。一是零报预审核。参保人员可通过微信公众号预先将零报资料上传至预审核平台，经办人员检查材料是否合规，指导参保人员便捷办理；二是利用OCR（光学字符识别）技术，将异地纸质住院清单转化为电子清单，实现自动比对目录库，进行医疗费用审核计算，实现零星报销规范化、电子化、精准化，不仅提高了零星报销工作效率，还有效的避免了人为干扰因素，加强了医保经办系统的内控管理。

四、异地就医待遇结算一单制

随着多层次医疗保障待遇的实施，门诊医疗费用的支付也由基本医疗保险一般支付管控，发展到按“门慢”、“门特”、“门统”等多种方式支付管控。一些地区在异地就医结算报销一般门诊费用后，还需要二次报销门慢、门特、门统费用。为了让“数据多跑路，让群众少跑腿”，连云港市、常州市、镇江市、宿迁市以问题为导向，加大政策规范力度，加强信息系统与业务经办融合，通过信息系统改造实现了省内异地就医门慢、门特、门统的“一单制”结算，极大地方便了异地就医患者，使异地就医人员不再为医疗费用二次报销奔波。盐城市还在实现省内门诊一单制结算的基础上，加大创新力度，集中攻关，实现了长三角地区门诊异地就医的“一单制”结算。

五、异地就医办理流程透明化

提高办事效率、提供优质服务，让异地就医办理过程透明化，群众查询即时化。南京市为方便异地就医人员及时了解办理异地就医进展情况，在“我的南京”手机APP上，开设异地就医查询业务，让异地就医人员即时了解备案受理、登记修改等情况；零星报销材料审核、报销金额、费用支付等进度查询；定点医疗机构情况等相关业务查询，为广大参保人员了解异地就医政策、办理异地就医事项提供了全天候开放窗口。

各地医保部门要立足实际，以解决群众办事痛点堵点为切入口，以费用监管为重点，以协作互联互审为手段，加大调查研究，及时总结本地好做法，积极借鉴外地好经验，取长补短，因地制宜，按照“放管服”改革的要求，努力将异地就医直接结算办成为人民群众服务的“品牌工程”，以不断增强广大人民群众的幸福感、获得感。

江苏省医疗保障局办公室                          

2019年11月25日