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《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见》政策解读

发布日期:2019-12-06 15:05 浏览次数:

 

党的十九大报告中指出,要完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度。十九届四中全会提出,健全重特大疾病医疗保险制度。为进一步提高城乡居民重特大疾病保障水平,助力脱贫攻坚战略,近日,省医疗保障局、省民政厅、省财政厅、省卫生健康委员会、省政府扶贫工作办公室、江苏银保监局等6部门联合印发了《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见》(苏医保发〔2019〕103号,以下简称《意见》)。

一、《意见》出台背景

2013年以来,按照国家发改委、人力资源社会保障部等部门的部署要求,我省分别开展了城镇居民大病保险和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)大病保险试点并全面推开,对提高重特大疾病患者保障水平发挥了重要作用。2016年底,省政府作出了“整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度”的决策部署,全省2018年起已实施了统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度。但是,有些地区城乡居民的大病保险政策待遇、经办管理等仍未统一完善,有些地区大病保险统筹层次较低,基金抗风险能力较弱,人民群众对更好的大病保障需求与大病保险不平衡不统一之间的矛盾成为突出问题。省医疗保障局会同相关部门深入调查研究,多次征求意见,反复修改完善,11月19日,印发了《意见》。

二、《意见》主要内容

《意见》分目标任务、基本原则、统一制度政策、推进市级统筹和强化组织保障五个部分。

(一)目标任务。在2018年实施统一的城乡居民医保制度的基础上,在设区市范围内建立覆盖范围、筹资政策、保障范围、待遇水平、资金管理、招投标管理、合同管理及经办服务“八统一”的城乡居民大病保险制度。通过实施大病保险,城乡居民大病医疗费用负担得到合理有效缓解;医疗保障资源向困难群体和重特大疾病患者倾斜,困难群体个人医疗费用负担进一步减轻。

(二)基本原则。一是坚持以人为本。贯彻落实以人民为中心的发展思想,着力减轻重特大疾病患者的高额医疗费用负担问题。二是坚持统筹协调。加强大病保险与基本医保、医疗救助等医疗保障制度的衔接,形成保障合力。三是坚持收支平衡。合理测算,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。四是坚持规范服务。进一步规范大病保险经办管理服务,提升大病保险资金使用效率和经办管理服务效能。

(三)统一制度政策。主要包括八个方面的统一。

一是统一覆盖范围。大病保险覆盖范围包括所有原城镇居民医保和原新农合应参保(合)人员,即所有城乡居民医保的参保人员。

二是统一筹资政策。大病保险资金从居民医保当年基金筹集中直接划拨,大病保险筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准。

三是统一保障范围。城乡居民医保参保人员在一个医保年度内发生的医疗费用,经基本医保按规定支付后,个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,由大病保险予以支付。合规医疗费用,原则上是指参保人员因住院和门诊特殊病发生的,符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用,各地可结合实际向门诊慢性病拓展。合规医疗费用范围由省医保局会同相关部门结合实际适时调整,各地应严格执行。

四是统一待遇水平。大病保险起付标准原则上由各设区市以上一年度当地居民人均可支配收入的50%确定,两年至少调整一次。起付标准以上,按合规医疗费用高低分段确定支付比例,支付比例应达到60%以上,合规医疗费用越高支付比例越高,不设最高支付限额。对医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群体实行大病保险精准支付,将困难人员大病保险起付标准比普通参保患者降低50%以上,各报销段报销比例比普通参保患者提高5到10个百分点。

五是统一资金管理。大病保险资金收支纳入城乡居民医保基金预算和决算管理,实行分账核算,专款专用。规范居民大病保险资金拨付流程,医保经办机构按年度申报大病保险资金使用计划,经财政部门审核后,将大病保险资金从城乡居民医保统筹基金中直接划拨至大病保险承办机构的大病保险资金账户。

六是统一招标投标管理。支持商业保险机构承办大病保险,可通过政府采购方式选定商业保险机构承办大病保险业务。大病保险招标由各设区市统一组织,招标主要内容包括盈亏率、承办管理力量、风险综合评级、偿付能力及信息系统建设、一站式结算等服务能力等。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。中标的商业保险机构一般不得少于2家,具体由各地根据实际情况确定。

七是统一合同管理。各设区市医保经办机构与中标商保机构签订承办大病保险合同,明确双方责任、权力和义务,合同期限不少于3年。遵循收支平衡、保本微利、受益与风险对等原则,合理设定商保机构的盈亏率,通过平等协商建立完善大病保险风险分担机制。统一大病保险招投标范本和合同范本。

八是统一经办服务。大病保险承办机构要配备专业的服务队伍,优化并统一就医结算服务流程,与相关部门加强衔接,逐步完善基本医保、大病保险、医疗救助及其他保障措施的“一站式”结算,减轻参保人员跑腿垫资负担。要完善大病保险统计分析,加强大病保险运行监测,确保资金合理高效使用。

(四)推进市级统筹。要求各设区市按照基本医疗保险和生育保险市级统筹要求,同步推进大病保险市级统筹,切实增强大病保险资金抗风险能力。加快建设市级集中的医保业务信息系统,统一规划设计大病保险信息模块,提升大病保险信息化标准化水平。

(五)强化组织保障。主要明确了医疗保障、民政、财政、卫生健康、扶贫及银保监部门职责分工。



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