各设区市医疗保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县医疗保障局：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据国家医疗保障局和省委省政府有关加强基金监管的工作要求，决定在全省开展“医疗保障基金监管年”活动，现将《全省医疗保障基金监管年实施方案》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                           江苏省医疗保障局

                            2019年4月4日

全省医疗保障基金监管年实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求和年度医疗保障基金监管工作会议精神，决定在全省开展“医疗保障基金监管年”活动，制定方案如下：

一、总体要求

（一）指导思想。认真贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神，落实李克强总理、韩正副总理关于加强基金监管的指示要求，坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实国家医疗保障局“2019年开展打击欺诈骗保专项治理”和“打击欺诈骗保集中宣传月活动”的安排，履行法定职责，扛起监管大旗，组织实施“医疗保障基金监管年”活动，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，防范和制止各种侵占医疗保障基金的违法违规行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实保障医疗保障事业健康可持续发展。

（二）工作要求。一要讲政治，坚决贯彻落实党中央国务院有关决策部署，牢记确保医保基金安全是医保部门的首要职责使命。二要敢担当，针对欺诈骗保行为技术性和隐蔽性强的特点，勇于应战、敢于挑战、善于作战，用实际行动展现医保队伍的执政定力和能力。三要形成合力，高度关注基金流向，注重系统集成，加强上下联动、左右联合，集中力量打击欺诈骗保行为。四要营造氛围，要营造全民参与的打击欺诈骗保风气，发挥社会组织和公众监督作用，形成社会共同参与的良好氛围。

（三）工作目标。在全省开展“医疗保障基金监管年”活动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是制定打击欺诈骗保举报处理办法，建立健全医疗保障基金监管诚信体系，不断完善医疗保障基金监管体系。二是对定点医药机构现场核查全覆盖，摸清定点医药机构违规违纪违法行为。三是实现统筹地区智能监控全覆盖，不断完善，提高打击欺诈骗保的针对性。四是运用多种手段，实现医疗费用100%初审，住院费用抽查复审比例不低于5%。五是健全综合监管，加强队伍建设，积极引入第三方监管，持续提高监管能力。

二、重点工作安排

2019年，是医疗保障工作迈进新时代、奔向新征程的开局之年。各地要加强学习，认真领会党中央国务院和省委省政府对基金监管工作的总要求；要统一思想，提高对做好基金监管工作重要性的认识；要建立健全基金监管体系，向管理要效益，促进医疗保障可持续发展。重点抓好以下七个方面的工作。

（一）省市联动，持续开展打击欺诈骗保

1、开展现场检查。各地要整合各方资源，集中时间、集中力量，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、第三方参与等方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。省局和各地要在全面排查的基础上，建立健全定点医药机构基本信息库，对违法违规医药机构实行重点标注。

2、开展专项治理。按照国家统一部署，在全省统一开展打击欺诈骗保专项治理活动，将骗保多发的定点医疗机构及定点零售药店作为专项治理的重点。各地要将定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为，作为集中力量打击的重点。

要加强对医保经办机构的监督检查，重点查处内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。省局在9-10月组织力量，对各地实行交叉抽查和复查。

3、实施突击检查。省局建立健全医疗保障基金监管专家库，从中抽取医疗、医保、财务等专家，对各地重点机构、问题机构不定期开展省内跨设区市突击检查，并督促指导地方工作。各地要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成突击检查后续查处工作。

（二）攻克难点，建立全省统一的智能监控平台

4、搭建全省统一的智能监控平台。省局按照国家统一部署，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，力争在2019年底建成全省集中统一的智能监控平台。各地要充分发挥医保智能监控在费用初审中的作用，实现医疗费用100%初审；将智能监控从等级医疗机构向基层医疗机构延伸，力争实现智能监控定点医药机构全覆盖。

5、提升智能监控质量和效率。要不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点和变化趋势，进一步完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。在定点医药机构收费结算窗口等关键处安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时比对、同步在线监控；探索推进人脸识别等新技术手段，实现智能监控关口前移，提升监管效能。要适应支付方式改革的需要，应用大数据分析，开展按病种付费和按疾病诊断相关付费等智能监控，提高智能监控的针对性。要健全智能监控功能，加快向事中拦截和事前提醒延伸，探索将智能监控与诚信体系建设与医保领域“黑名单”制度的融合，提高监管能力。

6、积极开展国家智能监控示范点建设。推荐部分积极性高、信息化建设基础好的地区参加国家智能监控示范点建设，加快应用大数据、云计算等现代信息技术，从过程监控向过程监控+结果监控转变，规范引导合理的医疗服务行为，并以此为抓手发挥示范带动作用，建立全省统一的基于大数据分析的智能监控平台。要加强对医疗数据规范填报指导，提高医疗信息数据填报质量。要注重数据使用安全管理，强化保密责任和数据使用权限管理。

（三）立足当前，建立健全打击欺诈骗保工作制度

7、规范举报处理流程。要完善举报电话，畅通举报投诉渠道；制定举报处理办法，规范举报线索范围、受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况。要建立举报台账制度，认真核查，甄别真伪，限时办结，严格执行案情报告制度。

8、落实举报奖励措施。要落实《转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（苏医保发〔2019〕5号）要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等内容。各地要广泛宣传举报奖励办法，及时兑现奖励资金，依法保护举报人的合法权益，形成社会共同监督的良好氛围。

9、建立案情报告制度。对已经查处的涉案金额超过5万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，各地要在案件办结或移交公安机关后2个工作日内，将有关情况及时报省医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。

（四）多措并举，建立健全医疗保障监管体系

10、健全综合监管机制。建立健全卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。

11、积极引入第三方力量。参加国家医疗保障局开展的监管方式创新试点，引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量，丰富监管力量和监管技能。要通过政府招标选定参与第三方单位，招标主要包括具体参与监管人员专业构成和数量、业务范围、工作量和工作绩效等，招标人应当与中标的第三方单位签订合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限以及违约责任。要加强对第三方单位的管理和指导，共同做好基金监管工作。

（五）加强自律，推进医疗保障信用体系建设

12、建立健全基金监管诚信体系。结合国家诚信体系建设试点，探索医疗保障系统诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。对接诚信建设职能管理部门，探索将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入“诚信江苏”管理体系，建立联合惩戒制度。

13、探索建立医保领域“黑名单”制度。将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”，并与医疗保险两定协议管理相结合，对列入“黑名单”的两定医药机构和执业医师、执业药师实行拒付医保费用、退出协议管理范围，采取适当的途径和手段向社会公布。

（六）源头治理，提升经办机构防范风险能力

14、严肃内部风险防控。要全面梳理医保基金支付风险点，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。加强对经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

15、细化医保协议内容。严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，要根据当前定点医药机构骗保行为的特点，健全协议动态管理机制，在协议文本格式基本统一的基础上，根据定点医药机构的类型、服务范围、服务特点等分级分类制定协议文本。要对违约责任条款细化量化，重点明确限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等具体措施，增强协议管理的针对性和可执行性。

16、严把协议定点准入。对定点医药机构实施协议管理，建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，要及时启动相关医保账目的清查；已被解除协议的医疗机构，3年内不得再申请医保定点。

17、严格医疗费用审核。各级医保经办机构要运用智能监控对医疗费用进行初审全覆盖，采取随机、重点抽查等方式，对住院医疗费用和手工报销5万元以上的大额费用加大复审力度，复审比例不得低于5%。

（七）集中宣传，营造打击欺诈骗保的良好氛围

18、开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月份，按照国家要求，统一开展宣传月活动，各地要制定医疗保障政策宣传清单，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定。广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作动漫宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。

19、曝光典型案例。将宣传舆论贯穿“监管年”，要积极主动曝光已经查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过定期不定期召开新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果和典型案例。主动邀请新闻媒体参与突击检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

三、工作步骤

医疗保障基金监管年活动，从2019年3月到2019年12月，具体分为以下四个阶段：

（一）部署启动阶段（2019年3月—4月）

省成立医疗保障基金监管年领导小组制定并印发《全省医疗保障基金监管年实施方案》，部署启动全省医疗保障基金监管年活动。各设区市按照省统一部署，结合本地区实际制定医疗保障基金监管年具体工作方案，成立市级医疗保障基金监管年领导小组，加强对监管年工作的组织领导。

（二）建章立制阶段（2019年4月—5月）

制定下发《江苏省医疗保障基金举报处理办法》，开展医疗保障基金监管诚信体系建设研究，建立打击欺诈骗保多部门协调机制；组织推荐部分城市纳入国家监管方式创新试点、基金监管诚信体系建设试点和智能监控示范点建设。

（三）组织实施阶段（2019年4月—12月）

各级医疗保障部门、医保经办机构按照全省“医疗保障基金监管年”活动要求，制定工作方案并精心组织实施。重点做好下列工作：

（1）4月，在全省组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。

（2）4月—8月，组织开展打击欺诈骗保专项治理自查活动。

（3）5月—7月，组织开展监管队伍人员轮训，建立医疗保障监管专家库，建立健全全省定点医药卫生机构信息库。

（4）9月—10月，开展打击欺诈骗保专项治理复查。

（5）11月—12月，对抽查、复查工作中发现的问题，进行督办整改。

（6） 4月—12月，向社会发布省及各设区市投诉举报电话，在局网站、微信公众号和微博客户端，开设群众投诉举报窗口，全面接受群众举报和监督。

（四）总结报告阶段（2019年12月）

省领导小组办公室对各地上报的实施情况进行分析和汇总，提出加强医保基金监管的建议，形成全省医疗保障基金监管年工作总结。总结“两试点一示范”工作并上报国家医疗保障局。

四、加强组织领导

各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作首要的政治任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保在开局之年，“医疗保障基金监管年”活动取得实效。

（一）强化组织领导。省局和各地要成立由局一把手任组长，基金监督部门负责，各部门协同的“医疗保障基金监管年”工作领导小组，把“医疗保障基金监管年”活动列入局议事日程。各地要准确把握活动内容，精心组织实施，扎实有序推进，确保活动取得实实在在的成效。

（二）强化要素保障。各地要加强基金监管队伍建设，提升执法力量和执法水平。加大对医保智能监控建设投入，不断完善业务系统功能，规范改造业务接口，不断提升监控水平。要积极探索向第三方购买服务机制，明确购买服务的范围、标的、数量和质量要求，将经费保障与服务量、服务绩效等挂钩。

（三）强化督查指导。省局和各地加强对“医疗保障基金监管年”活动的督查指导力度，要按照工作时序进度要求，统筹调度各项工作的进展情况。要建立目标任务完成情况督查奖励机制，对按时完成工作目标任务的要通报表扬，对未完成任务的要强化督促整改。各地要做到一般工作每季度上报，阶段性工作及时上报。

   （四）强化经验总结。要通过对各项工作完成情况进行评估，总结经验，探索建立医保资金监管长效机制，推动活动成果转化为工作成效，不断提升医保资金监管水平。