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南京市财政局 |
宁医发〔2019〕20号
关于印发《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知
各有关部门、有关单位：
现将《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发给你们，请遵照执行。
南京市医疗保障局 南京市财政局
2019年4月4日
（此件公开发布）
南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则
第一条为贯彻落实《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（苏医保发〔2019〕5号），鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据本市实际，制定本细则。
第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为，不适用本细则。
本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城镇职工和城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。
第三条市医疗保障行政部门基金监督机构负责全市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。
第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
第五条各级医疗保障行政部门和经办机构应当向社会公布举报电话，同时扩充部门网站、电子邮件、传真、信件等多种渠道，接受公众举报。
在区医疗保障行政部门未明确前可直接向市医疗保障行政部门举报。
第六条举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。
举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。 匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。
第七条市、区医疗保障部门对举报人举报的情况，不论辖区或职责范围，必须先行登记受理，不得推诿，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。举报情况属于本辖区或职责范围内的，应及时进行查实，并及时将查处情况报市医疗保障行政部门备案。举报情况不属于本辖区或职责范围内的，应在5个工作日内报市医疗保障行政部门基金监督机构。
市医疗保障行政部门基金监督机构根据举报案件情况，可把接到的举报情况转交区医疗保障部门受理，也可组织人员直接查办。
涉及以下情况，医疗保障经办机构应当在接到举报的5个工作日内移交同级医疗保障行政部门，并积极配合开展查处工作：
（一）涉及经办机构工作人员的欺诈骗保行为；
（二）单位涉及欺诈骗保数额超过10万元、个人涉及欺诈骗保数额超过6万元的案件；
（三）其他情节严重的欺诈骗保行为。
第八条对属于受理范围的举报案件，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕，由案件查处单位填写《南京市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励审批表》，提出奖励事项、奖励金额，经市医疗保障行政部门基金监督机构报单位负责人批准后，通知举报人领取奖金。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
第九条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。
第十条医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。
第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。
第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。
第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。
各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。
举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。
第十一条基金监督机构通知举报人领取奖金，可以通过书面或举报人提供的其他方式。举报人应当在收到通知之日起3个月内持有效证件和奖励通知到市医疗保障局领取举报奖金，逾期未领取的，视为放弃，不再发放。
两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，按一案进行奖励，奖金由举报人协商分配。
支付举报奖金前，基金监督机构应当严格审核，确认举报人的身份。支付举报奖金原则上通过银行转账方式支付。
第十二条市医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入政府预算，专款专用。举报奖励资金的使用和管理，接受财政、审计、纪检部门的监督。
第十三条医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。对举报人的宣传、报道等应当征得举报人的同意。对因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，要按相关规定处理。对虚假举报、故意捏造事实诬告他人或弄虚作假骗取奖励的，要依法追究相应责任。要积极争取新闻媒体的支持和配合，多渠道宣传举报奖励制度，合理引导社会各界举报欺诈骗保行为。
第十四条《南京市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》（宁人社规〔2011〕7号）涉及医疗保障基金举报奖励有关规定，与本细则不一致的，按本细则执行。
第十五条本细则由南京市医疗保障局负责解释，自印发之日起执行。
南京市医疗保障基金举报奖励通知书.docx南京市医疗保障局办公和人事组 2019年4月4日印发