各设区市医疗保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县医疗保障局：

为统一规范医疗保障基金监管举报线索处理，加强协调配合，确保举报线索得到及时解决，依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，我局制定了《江苏省医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 江苏省医疗保障局        

2019年8月1日           

江苏省医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法

第一章 总则

第一条  为统一规范医疗保障基金监管举报线索处理，加强协调配合，确保举报线索得到及时解决，依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，结合实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本省行政区域范围内各级医疗保障部门对处理公民、法人或者其他组织违法违规使用医疗保障基金的举报。

第三条  各级医疗保障部门应当按照相关法律法规，对受理的举报线索按工作流程依法依规处理。

第四条  举报线索处理实行属地管理、分级办理，依法及时处理，严格保密，保护举报人的合法权益。

第二章  举报线索来源

第五条  本办法所称举报线索是指与医疗保障基金监管有关、能够为后续调查工作提供有效信息的举报信息、材料等。

第六条  举报线索的来源包括上级部门交办，其他部门移交，公民、法人和其他组织的举报等。

第七条  各级医疗保障部门应当畅通举报电话、网络、信件等举报渠道，建立健全举报信息系统，及时记录填写《江苏省医疗保障举报信息登记表》（附件1）。

第三章  受理和移交

第八条  各级医疗保障部门接到举报线索后，应进行甄别，符合下列情形之一的，应在接到举报线索15个工作日内作出受理的决定，制作《江苏省医疗保障举报线索受理书》（附件2），组织人员进行核查。

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；

6.违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医保基金的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 

（三）涉及参保人员的违法违规行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的； 

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。 

（五）其他违法违规影响医疗保障基金安全的行为。

第九条  各级医疗保障部门接到具有下列情形之一的举报线索，应当自接到举报后15个工作日内作出不予受理的决定。

（一）无具体明确的被举报对象和违法违规行为的；

（二）不属于医疗保障部门监管职责范围的；

（三）举报已经受理且仍在调查处理过程中，举报人就同一事项重复举报的；

（四）举报已依法处理，举报人对处理结果不满意，在无新线索的情况下以同一事实或者理由重复举报的；

（五）其他依法不应当受理的情形。

第十条  各级医疗保障部门应通过举报人留下的通讯方式告知是否受理的意见，并做好相关记录，留存相关证据。对不属于医疗保障部门监管职责范围的，应当告知举报人继续举报的途径。

第十一条  省医疗保障部门负责本省行政区域内基金监督管理举报线索管理工作，可直接组织力量核查国家局交办的、下级上报重大的、本部门收到的实名举报线索，可交下级医疗保障部门核查处理，亦可委托其他医疗保障部门核查处理，并制作《江苏省医疗保障举报线索交办单》（附件3），移交举报线索全套复制资料，下级医疗保障部门应当自收到上级医疗保障部门举报线索相关资料2日内作出是否受理的决定，予以受理的制作《江苏省医疗保障举报线索受理书》，组织人员进行核查，在规定的时限内办结，及时将办理结果报上级医疗保障部门。

  市、县（市、区）医疗保障部门负责本行政区域内的基金监督管理举报线索管理工作，对省医疗保障部门交办的或受托办理的来自于国家医疗保障部门、省委省政府交办的等举报线索，设区市医疗保障部门原则上不得向所辖县（市、区）医疗保障部门分办、转办。

第十二条  异地就医联网实时结算的举报线索核查由就医地的医疗保障部门管辖，就医地医疗保障部门应当将处理结果告知参保地的医疗保障部门。

第十三条  对被举报人同一违法行为，涉及两个及以上医疗保障部门的，由先行受理的医疗保障部门办理，有争议的，应协商解决；协商不成的，报请上一级医疗保障部门指定受理，上级医疗保障部门应当在10个工作日内作出决定。

第四章  办理

第十四条  各级医疗保障部门应当自决定受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大的，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。延长办理的线索应当制作《江苏省医疗保障举报线索延期办理申请表》（附件4），并告知举报人，其中上级医疗保障部门交办的，下级医疗保障部门应当报上级医疗保障部门备案，并每10天向上级医疗保障部门报送一次工作进度。

上级医疗保障部门可视情催办、督办所交办的线索，下级医疗保障部门应在收到催办、督办通知书后5个工作日内回复线索核查进展情况或办理结果。

第十五条  各级医疗保障部门对涉及以下情形的线索应在受理后2个工作日内制作《江苏省医疗保障要情报告》（附件5），报送上级医疗保障部门。省医疗保障部门在接到《江苏省医疗保障要情报告》后，对涉及第（一）项、第（三）项、第（五）项的情形应在5个工作日内制作《江苏省医疗保障要情报告》报送国家医疗保障部门。

（一）移交司法机关处理的；

（二）解除医疗保障服务协议的；

（三）同一医药机构同一事项一次性欺诈骗取医疗保障基金金额5万元以上的；

（四）个人同一事项一次性欺诈骗取医疗保障基金金额1万元以上的；

（五）医疗保障部门或医疗保障工作人员组织参与欺诈骗取医疗保障基金行为的；

（六）其他情节严重、社会影响较大的。

第十六条  举报线索涉及到纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门职责的，可联合相关部门共同办理，也可移交给相关部门办理，并跟踪办理进度，了解办结情况。

第十七条  各级医疗保障部门在举报线索办结后，应当制作《江苏省医疗保障举报线索处理报告书》（附件6）。省医疗保障部门交办的来自于国家医疗保障部门、省委省政府交办的等举报线索办结后，设区市医疗保障部门应当将线索核查情况报告及《江苏省医疗保障举报线索处理报告书》一并报省医疗保障部门备案。

省医疗保障部门交办的其他来源的举报线索，设区市医疗保障部门应当将《江苏省医疗保障举报线索处理报告书》报省医疗保障部门备案。

第十八条  对于实名举报的线索，各级医疗保障部门应当在该线索办结后5个工作日内，向举报人反馈办理结果，听取举报人对办理结果的意见，并进行记录。

第五章  其他规定

第十九条  举报线索的处理单位应当按照档案管理规定，对有关文字、音像资料做好归档工作。

第二十条  医疗保障部门工作人员在处理举报线索工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，违反法律构成犯罪的，依法追究法律责任。

第六章  附则

第二十一条  医疗保障部门主要领导为第一责任人，部门分管领导为直接责任人，经办人员为具体责任人。

第二十二条  本办法在执行过程中如有与国家法律、法规相抵触的，以国家法律、法规为准。

第二十三条  本办法由省医疗保障部门负责解释。

第二十四条  本办法自颁布之日起执行。

附件：1. 江苏省医疗保障举报信息登记表

           2. 江苏省医疗保障举报线索受理书

           3. 江苏省医疗保障举报线索交办单

           4. 江苏省医疗保障举报线索延期办理申请表

           5. 江苏省医疗保障要情报告

           6. 江苏省医疗保障举报线索处理报告书

附件.docx