各设区市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、民政局、扶贫办，国家税务总局各设区市税务局：

为坚决贯彻习近平总书记关于决战决胜脱贫攻坚重要讲话精神，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于脱贫攻坚决策部署，努力克服新冠肺炎疫情影响，一鼓作气坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战，确保“十三五”我省现行标准下年人均可支配收入低于6000元的农村建档立卡低收入人口（以下简称“低收入人口”）实现基本医疗有保障目标，确保高质量完成医疗保障脱贫攻坚硬任务，确保高水平全面建成小康社会，根据国家医保局等五部门《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》（医保办发〔2020〕19号）、国家医保局等三部门《关于进一步做好2020年建档立卡贫困人口基本医保参保缴费工作的通知》(国医保电〔2020〕18号)、《中共江苏省委江苏省人民政府印发关于决胜高水平全面建成小康社会补短板强弱项的若干措施及5个专项行动方案的通知》（苏发〔2019〕23号）等精神，现就我省高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战提出如下实施意见：

一、坚定决胜医疗保障脱贫攻坚的信心决心

2020年是全面建成小康社会收官之年，是打赢脱贫攻坚战的决胜之年。要努力做到低收入人口基本医疗有保障，目前，突出问题得以基本解决，但稳定住、巩固好医疗保障脱贫攻坚成果还需乘势而上、再接再厉。要深入学习习近平总书记关于决战决胜脱贫攻坚重要讲话精神，深刻领会党中央夺取脱贫攻坚战全面胜利的坚强决心，深刻认识已取得的决定性成就，深刻分析面临的困难和挑战，强化责任担当、坚定必胜信念、保持攻坚态势，把稳定住、巩固好医疗保障脱贫攻坚成果作为重中之重，全力以赴做好攻坚收官工作。

从脱贫攻坚政策落实督查、低收入人口医疗保障政策落实专项巡察等情况看，当前，我省局部地方、个别方面还存在薄弱环节，如还有少数低收入人口未动态纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助三项制度保障范围，特别是，低收入人口中患病人口占比较高，新冠肺炎疫情也对医保脱贫进程产生影响，增加了因病致贫返贫风险。各部门要坚持目标导向，树立问题意识，统筹做好疫情防控和脱贫攻坚工作，着力巩固低收入人口应保尽保和三重保障待遇落实成效，聚焦薄弱环节，及时排查整改问题，持续优化管理服务，做好政策接续衔接，确保医疗保障脱贫攻坚战全面胜利。

二、全力确保低收入人口应保尽保

要巩固维护好低收入人口动态应保尽保局面。各设区市、县（市、区）医保、扶贫、财政、税务部门要分工协作，狠抓参保缴费工作，要结合参保情况清查工作，对低收入人口参加基本医保开展专项排查，确保低收入人口应保尽保、应缴尽缴。各设区市、县（市、区）医保部门要积极主动与扶贫和税务部门衔接，摸实低收入人口和纳入返贫监测范围的边缘人口（以下简称“边缘人口”）应参保人员名单，做实做细保费征缴，健全参保缴费台账，确保参保和缴费管理精准到人。

全面落实低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额资助。重点抓好因疫情及其他原因新增低收入人口动态参保工作，及时纳入参保人员信息数据库，确保不因补助资金未到位影响待遇享受。做好职工医保和居民医保参保接续衔接，确保低收入人口动态纳入三项制度覆盖范围。

户籍地医保和扶贫部门要依托当地党委、政府，发挥好驻村工作队和村“两委”作用，持续关注低收入人口、边缘人口参保变化情况，定期核对有关信息，落实户籍地参保状态核查责任，通过部门协作逐一核实解决处于特殊保障状态、异地参保相关人员参保情况以及个别人员信息错误、无身份证、参保数据无法入库等问题。做好部门间信息共享，重点跟踪关注未参保和未缴费低收入人口、曾参加职工医保但失业在家的低收入人口、退役士兵、刑满释放等低收入人口以及新生儿、外出务工返乡人员、婚姻等情形新增户籍人口等特殊情形，做好医保关系转移接续工作，及时引导和动员低收入人口积极参保。积极配合做好在本地区异地参保的上述人员参保状态核实比对和跨设区市、省际间参保信息的核查。建立健全省、市、县三级医保部门与同级扶贫部门信息比对机制，确保低收入人口口径统一、数据一致、参保状态同步。同时，避免重复参保、重复补助和重复报销。

三、稳定巩固三重制度综合保障

坚持按标施策，保持医疗保障脱贫攻坚政策总体稳定。落实落细各项医疗保障政策，巩固三重保障待遇水平。统筹用好居民医保和医疗救助补助资金，发挥好三重制度梯次减负功能。全面落实低收入人口降低大病保险起付线、提高各报销段报销比例的政策。大病保险保障范围可由住院、门诊特殊病向门诊慢性病拓展，政策范围内最低报销比例提高到60%。加大医疗救助资金投入力度，拓宽医疗救助筹资渠道，低收入人口全部纳入医疗救助保障范围，享受相应的救助政策。

全面实施托底医疗保障。各设区市医保部门、卫生健康部门要牵头会同扶贫、财政、民政等部门制定出台实施低收入人口托底保障工作的综合措施，并指导县（市、区）落实。各地要加强对定点医疗机构的管理，控制基本医保目录外药品使用，经基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险等结报后，低收入人口在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内，政策范围外个人自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内。各地对个人自付费用超出10%和个人自费费用超出8%的部分，要分别明确保障措施。拓展保障渠道，采取补充医疗保险、村级医疗互助等形式，提高低收入人口基本医疗保障水平。同时，凝聚社会资源，推动慈善等社会力量为低收入人口医疗保障提供支持。

协同做好脱贫不稳定户、收入略高于低收入户的边缘户以及因疫情或其他原因致贫返贫户监测，密切跟踪受疫情影响低收入人口和边缘人口医疗保障情况，医保部门要会同财政部门、卫生健康部门落实新冠肺炎确诊和疑似低收入患者医保报销和财政补助政策。做好新版医保药品目录落实和高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地工作，切实减轻低收入患者药品费用负担。在严格把控标准、准入精准前提下，简化规范门诊慢性病待遇准入流程、缩短办理时限。持续治理过度保障，做好资金整合和宣传解释，确保待遇平稳过渡。

四、持续优化监管和经办服务

各设区市医保部门要进一步加强对县（市、区）医保部门的政策指导，特别是加大经济薄弱地区的基金监管力度，着力解决低收入人口住院率畸高、小病大治大养、过度医疗及欺诈骗保等问题。稳步推进异地就医直接结算，进一步简化异地就医备案管理，落实就医地管理责任，探索异地就医费用协查、交叉检查等工作机制，建立跨省跨区联合执法机制，加大打击异地就医过程中的欺诈骗保行为。促进“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策落地，做好药品保供稳价工作，切实保障经济薄弱地区药品配送，进一步提高医疗服务利用可及性。国家和省级医疗保障政策、能力建设及干部队伍培训重点向经济薄弱地区倾斜，着力提高经济薄弱地区基层医保部门经办管理服务能力。

稳步推进做实居民医保市级统筹，加快全省统一的医保信息平台建设，全面落实县域内“先诊疗后付费”，将基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险等全部纳入“一站式”结算服务。完善分级诊疗制度，优化转诊转外程序。持续推进协议管理、深化支付方式改革，重点加强对经济薄弱地区定点医疗机构履行服务协议情况、医疗服务情况的监管和指导。

五、从严从实抓好问题整改

各地要进行经常性检查，及时发现、查核、整改低收入人口参保、各项待遇落实、“一站式”结算服务等方面的短板问题。6月底前，各有关设区市要组织自查，全面排查影响医保脱贫攻坚任务落实的突出问题，形成自查报告，并报送省医疗保障局。各设区市、县（市、区）医保部门要及时整改脱贫攻坚各项巡查督查检查等工作发现反馈的涉及医保的问题。问题整改情况要及时报备上级医保部门。

六、做好与乡村振兴战略的接续衔接

严格落实“四不摘”要求，过渡期内，保持医保扶贫政策相对稳定。探索低收入人口分类管理、待遇细分机制，丰富医保脱贫攻坚“脱贫不脱政策”内涵。结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹研究与乡村振兴战略相衔接、解决相对贫困的医保扶贫长效机制。全面总结评估本地区医疗保障脱贫攻坚成效，加大舆论宣传，深入挖掘基层医保干部典型事迹，寻找最感人的医保扶贫故事，做好舆情监测，及时回应社会关切。

七、加强部门协作坚决打赢医保脱贫攻坚战

各部门要进一步提高政治站位，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上，尽锐出战、靠前指挥，层层压实责任、落实攻坚举措，对账销号做好问题整改，加强部门沟通协作、发挥攻坚合力，确保坚决打赢医保脱贫攻坚战，确保脱贫任务按期完成。医保部门要发挥牵头作用，在医保系统中做好低收入人口身份标识，落实医保待遇，确保应保尽保。财政部门要会同相关部门做好医疗保障收支预算，及时足额安排财政补助资金，加强资金监督管理。卫生健康部门要会同相关部门做好健康扶贫工作，提升经济薄弱地区县域医疗服务能力，加强定点医疗机构诊疗服务管理，控制医疗机构费用不合理增长。民政部门要加强农村低保与医疗救助政策的有效衔接，充分发挥临时救助救急难作用，强化社会救助兜底功能。税务、医保、财政部门要按照扶贫部门提供的低收入人口认定信息，做好缴费错误人员退费重缴等工作。扶贫部门要确保低收入人口身份应核尽核，及时提供准确完整的应参保人员名单，及时核实医保等部门反馈的存疑人员身份，确保信息及时共享。各设区市医疗保障脱贫攻坚落实政策文件出台和工作进展情况，要及时报备省医疗保障局。

江苏省医疗保障局             江苏省财政厅                          

江苏省卫生健康委员会           江苏省民政厅                         

国家税务总局江苏省税务局   江苏省政府扶贫工作办公室         

2020年6月22日                                      

（此件公开发布）