省医疗保障局召开新闻通气会 通报上半年全省医疗保障重点工作进展和医保民生实事推进情况

7月13日，江苏省医疗保障局召开新闻通气会，通报上半年全省医疗保障重点工作进展和医保民生实事推进情况。

今年以来，全省医疗保障系统坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，紧扣党中央和省委省政府决策部署，将维护人民健康放在首要位置，一手抓好疫情防控期间医保政策创新和落地，全力以赴保障患者得到及时救治；一手深化医疗保障制度改革，全力办好医保领域民生实事，有效应对一系列风险挑战，不断提升人民群众在医保领域的获得感，让江苏医保发展更有质量和温度。至6月末，全省医保系统各项重点目标任务、民生实事项目均超序时进度，实现了时间过半、工作任务超半。全省基本医保参保人数达7847.84 万人，其中职工医保参保人数同比增加110.45 万人，参保结构持续优化；职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达88.46%和71.14%，大病保险政策范围内报销比例为75.13%，医保待遇水平进一步提升。

一、聚焦疫情防控，及时创新完善医保政策和经办服务，实现“两个确保”（确保患者不因费用影响救治、确保收治医院不因支付政策影响救治）

一是做到“两个确保”，全面免除费用负担。第一时间明确新冠肺炎确诊和疑似参保患者实施“先救治，后结算”政策，将卫健部门诊疗方案中的药品、诊疗服务项目等，全部作为医保甲类目录，纳入医保基金支付范围，医疗费用由基本医保、大病保险、医疗救助按有关规定结付后，个人负担部分由财政补助，全面免除确诊和疑似患者费用负担。对定点收治患者的医疗机构，第一时间预付不少于2个月医保资金，对开设发热门诊科室的定点医疗机构第一时间预付不少于1个月资金，并及时调整总额预算指标，凡发生的相关救治费用单列预算。3月中旬前就及时向定点救治医疗机构拨付医疗资金33.9亿元。

二是及时响应疫情期间医疗服务需求，迅速调整药品耗材采购、医疗服务项目和价格、医保支付等政策。实行疫情防控药品直接挂网采购，先后将符合条件的158个疫情防控产品直接挂网。创新“互联网+”医疗服务支付新模式，支持全省105家互联网医院为常见病、慢性病复诊病人提供的“互联网+”门诊医疗服务，并将相关费用纳入医保支付范围。及时新增新型冠状病毒核酸检测和抗体检测项目，动态调整项目服务价格，目前核酸检测价格已由初期的240元每次降低为120元每次。全力支持疫情常态化防控，将部分“应检尽检”费用纳入医保支付范围，明确发热门诊患者、新住院患者，本省参保人员核酸检测费用由各统筹区医保统筹基金承担１次按甲类支付后，个人负担部分由同级财政给予补助。开展新冠病毒检测试剂阳光挂网采购，将符合条件的69个新冠病毒检测试剂在省平台挂网，大幅降低采购价格。其中核酸检测试剂平均降幅达76.8%，抗体检测试剂平均降幅达48.3%。

三是全力保障疫情期间人民群众医保服务需要，全面推进医保公共服务“不见面”办理。制定实施15项医保公共服务事项“不见面”办理举措，对参保的新冠肺炎确诊和疑似患者实行“零材料”异地就医备案；对疫情期间就医的，增加单次处方用药量，并将患有高血压、糖尿病等患者的一次取药量放宽至3个月。截至目前，全省医保系统普遍开通“不见面”办理门户网站、服务专线电话、手机APP；“不见面”办理缴费申报、参保登记等公共服务648.02万人次，“不见面”办理异地就医28.51万人次，“不见面”办理零星报销49.11万人次，结算金额29.09亿元。

二、聚焦服务发展，主动落实降费减负等各项政策措施，积极服务经济社会发展大局

一是全力支持企业复工复产，全面实施降费减征医保费政策。2月中旬，在全国率先施行阶段性降低职工基本医疗保险用人单位缴费率政策，明确职工医保统筹基金累计结余可支付月数超过15个月的设区市，降低单位缴费费率0.5—1个百分点。3月1日，又迅速制定印发阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案，对全省企业统一顶格执行医保费5个月减半征收政策，至6月末，全省共为102.7万家单位减征基本医疗保险费149.39亿元。

二是大力支持全省医药产业发展，创新建立药品阳光采购新机制。制定出台《关于推进药品阳光采购的实施意见（试行）》《江苏省医用耗材阳光采购实施细则（试行）》，率先形成全省药品、医用耗材阳光采购新机制的总体设计和具体实施路径。新机制的一个突出亮点就是明确创新药可直接挂网；明确通过一致性评价的仿制药可按全国最低价直接挂网；明确近1年内新批准注册药品，经谈判后可直接挂网。这些举措，降低了挂网门槛，简化了挂网流程，缩短了挂网周期，有助于进一步优化营商环境，加快形成阳光透明、公平公正的市场竞争秩序，促进全省医药企业转型创新发展，也更有利于人民群众尽早用上新药好药。今年以来，已新增办理包括159个创新药和通过质量疗效一致性评价仿制药在内的482个药品阳光挂网。

三是更好服务促进“三医联动”，加强与医药企业、医疗机构服务对接。组织召开医药企业、医疗机构座谈会，主动沟通相关情况，了解疫情影响，听取问题需求和意见建议，并在“互联网+”医疗、药品耗材集中招采、医保基金拨付结算等方面及时调整政策措施，更好支持医药企业发展、保障医疗机构正常运转。

三、聚焦提升人民群众获得感，持续抓好医保重大政策落地和重点改革推进，进一步降低群众医药费用负担

一是医保制度公平性进一步提升，做实基本医保市级统筹推进有序。围绕政策平稳过渡，全面摸清各地基本征缴政策和待遇标准，按照待遇水平总体不降低的原则，尽力而为、量力而行，稳慎调整群众有直观体验的待遇政策，待遇公平性进一步增强。围绕基金统收统支，在设区市范围内统一基金预算管理，压紧压实县级扩面征缴、居民医保资金筹集、基金监督等工作责任，妥善做好结余基金管理，基金共济和抗风险能力进一步增强。围绕管理效能提升，统筹考虑管理需求，建立健全工作运行机制，规范管理流程和标准要求，医保管理质效进一步增强。从7月1日起，全省所有设区市职工医保全部实现市级统筹、有7个设区市城乡居民医保同步实现市级统筹，其他6个设区市将按照过渡期要求有序推进实施。

二是城乡居民“两病”患者医药费用负担大幅下降，“两病”门诊用药专项保障机制有效落实，政策范围内统筹基金支付比例达50%以上。至6月末，医保基金“两病”门诊用药费用累计支出分别为7491.5万元和3770.1万元。

三是老百姓用上了更多创新好药，医保目录和国家谈判药全面到位。严格执行国家2019版国家药品目录，老百姓用药可及性进一步提升。新增70个谈判药（目前共118个品种）纳入医保支付范围，今年以来，谈判药基金支出8.73亿元，惠及120.53万人次，报销比例达68%。

四是部分药品耗材价格大幅下降，国家和省药品耗材集中带量采购中选结果全面落地。全面执行第二批国家组织药品集中采购32种药品江苏中选结果，加上第一批25个品种，平均降幅达59%，目前已节约资金19.5亿元，预计全年可节约资金37亿元。全省两轮高值医用耗材联盟集中采购成果推进有力，至6月末，第一轮谈判中选品种，雷帕霉素及其衍生物支架实际采购量为43097个，完成率81%，双腔起搏器实际采购量为3341个，完成率74%； 第二轮谈判结果于2020年1月起执行，人工晶体采购量为23579个，完成率36%，冠脉球囊采购量为49200个，完成率57%，人工髋关节采购量为16739个，完成率50%。两轮联盟采购已节约资金约6.38亿元。

五是全面降低药品价格，联动全国最低价对全省药品阳光挂网药品价格进行了首轮调整。12327个药品降低了挂网价格，平均降幅5.54%，预计一年可节约采购资金40亿元。调整后价格已于6月1日起执行。

四、聚焦基金安全，开展源头治理，切实守好人民群众的“保命钱”

一是持续保持基金监管高压态势，组织开展基金监管源头治理。围绕“抓源头、建机制、重惩处、强保障”，深入推进定点医药机构和经办机构自查自纠活动。至6月末，全省共检查定点医药机构3.11万家，处理0.83万家，追回拒付基金本金1.43亿元，处违约金0.68亿元。

二是完善基金监管制度体系，健全基金监管长效机制。制定出台《江苏省医疗保障基金监管行政处罚裁量权适用规则》（试行）、《医疗保障基金监管飞行检查规程》，会同审计厅出台《关于促进医疗保障事业高质量发展的合作框架协议》，研究制定《江苏省医疗保障信用信息管理暂行办法》，不断健全制度框架。

三是组织开展集中宣传月活动，营造全社会关注支持的良好氛围。4月份，组织开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。至6月末，全省各类媒体曝光典型案例262起，兑现举报奖励5.4万元，奖励21人。

五、聚焦医保扶贫，完善托底保障机制，确保困难群众“基本医疗有保障”

制定出台《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的实施意见》，坚决打赢决战全面小康、决胜脱贫攻坚收官之年医保脱贫攻坚战。一方面，全力确保低收入人口应保尽保。全面落实困难人员个人缴费财政全额资助政策，健全参保缴费台账，确保参保和缴费管理精准到人。上半年，共为352.6万建档立卡低收入人口和困难人员提供基本医保参保补助资金10.6亿元。另一方面，精准落实医保待遇倾斜政策。全面落实困难人员大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5-10个百分点政策，今年以来，城乡居民大病保险基金支出16亿元，受益人数达26.3万人，同比分别增长10.3%和8.4%。充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助梯次减负功能，今年以来，累计提供医疗费用救助资金约10.4亿元，建档立卡低收入人口县域范围内合规住院费用个人自付比例控制在10%以内。

六、聚焦提升公共服务水平，组织开展专项治理年活动，着力提升人民群众对医保公共服务的满意度

组织开展公共服务专项治理年活动，提出“四化”（规范化、标准化、信息化、一体化）建设 、“四最”（最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量）目标，切实提升人民群众对医保公共服务的满意度和幸福感。

一是着力提升公共服务规范化、标准化水平。全面梳理全省医保公共服务事项，形成全省《医保保障经办政务服务事项清单》，初步确定了全省统一的11大类32项服务事项清单。组织编制办事指南和操作指引、经办管理服务规范、经办场所（窗口）配置标准、文明用语规范等一系列政策文件，8月份起将陆续在全省统一实施。

二是着力提升公共服务信息化、一体化水平。组织建设全省医保公共服务云平台——“江苏医保云”，目前已初步形成测试版，年底前将建成全省统一入口的医保公共服务云平台，实现全省“一网通”医保公共服务。

三是持续提升异地就医直接结算服务质效。全面推进异地就医“不见面”备案服务，推进异地就医保待遇“一单制”直接结算。上半年，全省实现双向跨省异地住院医疗费用直接结算17.64万人次，费用总额44.54亿元，同比分别增长35.1%和40.1%。在实现与上海异地就医门诊直接结算全覆盖的基础上，4月份实现所有统筹区与浙江省异地就医门诊费用直接结算。至6月末，全省与长三角地区（上海、浙江）共完成双向跨省异地就医门诊费用直接结算85.48万人次，结算金额2亿元。