周俊委员：

您提出的“关于促进社会医疗保险费基金高质量运营管理”的建议收悉，现答复如下：

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。切实加强基金运行管理，加强风险预警，是医保部门的职责。您对医保基金高质量运营管理的相关调研充分，问题分析透彻，措施建议很好，值得我们学习借鉴。其中不少建议已经由医疗保障部门积极推动并在去年省政府办公厅出台的《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）中明确，目前我省除南京提前实现外，其余12个设区市已全部出台实施方案并正在加快落实。

 一、关于明确责任，提高筹资水平。一是关于建立完善稳定可持续的居民医保筹资机制。近年来，我们逐年加大居民医保的财政补助力度。2019年，将全省居民医保各级财政补助标准提高至年人均不低于550元，比2015年提高170元，人均实际财政补助标准已达672元，今年计划在去年的基础上再增加30元。二是关于明确政府在市级统筹中的责任。在市级统筹过程中明确“市、县”责任义务，调动市、县两个层面的积极性。一方面，明确对市级统筹之前原各统筹地区的基金结余，可暂存放当地基金财政专户，但由设区市统一管理及调度使用。另一方面，强调统一预算、分级经办，明确县级政府在居民医保财政补助、定点管理等方面的责任，县（市、区）未按规定补助到位或未严格执行缴费政策、实行扩面征缴等情形而形成的基金缺口，由县（市、区）政府负责补足或追缴到位，并将强化扩面征缴和基金监管责任，列入考核内容。三是关于市级统筹有困难的地区分步骤推进。市级统筹中，考虑到少数地区居民医保政策差异较大的现状，同时也为减轻市级统筹一步到位可能带来的财政压力，我们明确了“两个过渡办法”，即：居民医保政策差异较大的地区，可在2022年底前全面实现“六统一”；设区市内原各统筹区待遇标准差距过大的项目，可实行不超过2年的过渡期。目前，除苏州、镇江、徐州、无锡、常州、泰州6市的居民医保实行过渡期外，其余7个设区市居民医保已实现“六统一”。

二、关于先行先试，盘活存量资金。一是市级统筹提升了基金统筹层次，实行设区市统收统支，增强了基金抗风险能力。市级统筹后，明确县（市、区）当年基金收支相抵出现缺口，由设区市通过结余基金补足；如累计结余不足的，由设区市根据“以收定支、收支平衡”的原则调整医保政策，确保基金收支平衡。二是关于个人账户改革。经过二十多年的运行，个人账户确实积累了不少问题，如定位不清、基金共济不足、地方探索不规范、福利化倾向等问题交织存在，亟需出台政策改进规范。国家正在对个人账户改革做顶层设计，我们将按照国家统一部署，稳妥推进个人账户改革，稳步提高门诊保障水平。同时，我们也会将您的意见建议向国家医保局反映，使个人账户的改革更加充分体现社会各界的意见。

三、关于优化结构，深化医保支付方式改革。医保支付是医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。我省分别于2011年、2015年、2018年出台支付方式改革相关文件。2019年，省医疗保障局联合省财政厅、省卫生健康委员会、省中医药管理局出台了《江苏省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案》，对机构改革后医保部门实行总额控制下按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革作出全面部署，持续深入推进我省支付方式改革。一是改革完善总额控制办法。结合医保基金预算管理，提高总额控制指标的科学性、合理性和约束性，将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。二是合理确定总额控制指标。医保经办机构根据统筹地区年度医保基金总额控制指标和定点医疗机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级诊疗、医联体建设等因素，通过集体谈判协商，合理确定协议定点医疗机构、医联体年度总额控制目标。总额控制指标向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜。三是建立健全总额控制激励约束机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

四、关于推行医保支付标准。省医保局先后印发《关于落实国家集中采购和使用药品医保支付标准配套措施的通知》（苏医保发〔2019〕128号）等文件，明确国家和省组织集中采购的中选药品价格是制定医保支付标准的基准，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上医保基金按相同的支付标准进行结算。建立医保支付标准动态调整机制，按照“循序渐进、分类指导、梯度调整”的原则，逐步完善支付标准调整工作。对部分未中选品种采购价格与中选品种价格差异较大的情况，鼓励药品生产企业主动降价，逐步趋同中选品种的医保支付标准。医保基金根据支付标准按规定比例支付，患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。近期，省医保局制定出台了药品和耗材阳光采购的实施意见和细则，我们将探索医保支付标准协同推进机制，引导医疗机构自主议价采购和企业主动降价，保障参保人员医疗需求。

五、关于完善制度，发挥考核的导向作用。去年，省医保局制度出台了《关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕128号），规范“两定”资格确定，强化协议管理，加强协议执行监管，建立健全退出机制。另一方面，将强化基金监管、严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务。落实“医疗保障基金监管年”工作，坚持标本兼治，一手抓打击欺诈骗保，一手抓制度建设。联合卫生健康、公安、药监等部门开展打击欺诈骗保专项治理百日活动，对全省435家二级以上定点医疗机构和1411家定点零售药店开展抽查。2019年共检查定点医药机构4.08万家，实现定点医药机构现场检查全覆盖，处理定点医药机构1.14万家，追回医保基金和处罚（处理）资金5.12亿元。今年，将开展“医保基金监管源头治理年”，组织推进基金监管飞行检查，综合运用协议、行政、司法等手段，大力推进部门联合惩戒和信用联合惩戒，引导约束定点医药机构规范医疗服务行为。同时，省医保局正在研究制定《关于加强医疗保险基金总额预算管理的指导意见》，细化对总额预算的执行考核，初步考虑年终考核、约谈沟通、结果公开、考核清算、账务处理等内容，您的相关建议我们也会充分研究吸纳。

六、关于理顺关系，强化政府协同。您的加强机构改革和队伍建设的建议非常好，我们在实际工作中也感受到，各地的医保行政、经办及信息部门要进一步加强协同配合，部分设区市，如无锡、苏州、宿迁等地也结合实际将原“五险合一”的经办模式进行了调整，独立设置了医保中心，下一步还要进一步加强政策、经办协同，强化信息系统建设。您的相关意见建议我们会及时反馈有关部门。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持！您的相关意见建议，我们在下一步制定相关政策时将充分研究吸纳。

江苏省医疗保障局                 

                              2020年6月22日