农工党江苏省委：

您委提出的《关于加强医保基金监管，防范欺诈骗保的建议》提案收悉。现答复如下：

医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。我局成立以来，始终把基金安全当作首要任务，坚决贯彻落实党中央国务院和省委省政府关于打击欺诈骗保、维护基金安全一系列的决策部署，2019年，组织开展“医疗保障基金监管年”，坚持标本兼治，一手抓制度机制建设，一手抓打击欺诈骗保，筑牢我省基金监管防线。

一、狠抓基金监管制度机制建设，推进构建监管体系

完善制度机制是我局近年工作的重点，2019年，为鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，我局联合财政厅制定举报奖励制度，在转发国家《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》的基础上，对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，分三档比例给予奖励，全年兑现举报奖励资金4.38万元。为规范举报线索查处流程，印发《欺诈骗保举报线索处理暂行办法》，办法规范线索举报受理、管辖、办理等，明晰各级职责，将举报线索查处落到实处。为加大对定点医药机构违法违规行为的惩戒力度，与省信用办联合印发《江苏省医疗保障定点医药机构失惩戒暂行办法》，实施信用惩戒，办法明确医疗保障定点医药机构“虚构医药服务，伪造医疗文书和票据”等13种行为为失信行为，根据造成医疗保障基金损失金额数，认定为一般失信和严重失信，给予相应递进惩戒措施。

二、狠打击欺诈骗保，严查严处违规违法医药机构

针对欺诈骗保行为多发高发较为普遍的现象，坚持查处结合，严打欺诈骗保。一是印发《江苏省医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知》，明确针对薄弱环节、针对打击重点，提高突击检查、交叉检查频率，用好智能监控等现代信息技术，积极推动实现医疗费用初审全覆盖、定点医药机构现场检查全覆盖。二是会同省卫生健康委、公安厅、药监局联合印发《关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》，从8月1日到11月10日在全省开展打击欺诈骗保专项治理百日活动，成立多部门参与的“江苏省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组”，按照“双随机、一公开”要求，省局成立5个检查组，对全省13个设区市39家医药机构开展现场检查，全省检查二级及以上定点医疗机构409家，检查定点药店1398家。三是有效查处举报线索，2019年，省局共收到各类有效举报线索126件，并对实名举报线索直接核查，检查了射阳广济药店、常州市第一人民医院、东海县恒济医院、徐州睢宁县泰和医院等多家被举报医药机构，并按属地管理原则将查实线索移交当地处理；另外通过线索集中交办、信函交办等形式移交各地办理，同时落实督办措施，建立交办线索检查及处理情况通报机制。2019年全省现场检查定点医药机构4.08万家（含村卫生室），实现现场检查全覆盖，处理定点医药机构1.41万家，其中，暂停医保服务协议1431家，解除医保服务协议103家，行政处罚135家；追回拒付基金本金及处罚处理共5.12亿元；将违法犯罪的26家定点医药机构、65名参保人移交司法机关处理。

三、强化预算管理，进一步深化医保支付方式改革

省委省政府高度重视深化医保支付方式改革，2018年印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办〔2018〕6号）明确，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下多元复合支付方式改革，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日付费等试点。2019年，省医保局会同财政、卫健等部门联合印发《江苏省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案》，全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，以探索建立按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系为突破口，住院医疗服务主要采取按病种、按DRG付费及病种分值付费；长期、慢性病住院医疗服务，推行按床日付费；门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。

四、以源头治理为核心，规范定点医药机构行为

今年，我局按照习近平总书记“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”要求，围绕“抓源头、建机制、重查处、强保障”，深入开展专项治理工作。推动各地普遍建立健全医保医师（药师）积分管理办法，健全基金监管体系；制定基金监管行政处罚自由裁量基准制度，规范行政处罚标准；落实行政执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核制度，规范行政执法程序；深入推进医疗机构自查自纠为核心的专项治理，联合省卫健委等部门组织多批次省内飞行检查和自查自纠抽查复查工作，检查三级医疗机构56家，占总数的30%左右；坚持“零容忍”的态度，运用协议处理、行政处罚、信用惩戒、刑事司法、纪律监督等手段，从严、从重、从快作出处理或处罚，提高震摄力。

感谢您对我省医疗保障事业的关心支持！

江苏省医疗保障局            

2020年6月22日