徐金生等9位代表：

你们提出“关于进一步做好医保异地就医结算问题”的建议收悉，现答复如下：

推动门诊费用跨省直接结算工作是2021年国家《政府工作报告》明确的目标任务，也是我省高质量发展绩效评价考核内容之一。我局历来高度重视，始终将异地就医直接结算工作当作重点工作任务来抓，全省异地就医工作不断推进，一直走在全国前列，特别是在全国率先实现了定点医院异地联网全覆盖、异地就医线上备案全覆盖、省内门诊住院及跨省住院异地就医直接结算全覆盖、长三角跨省门诊直接结算全覆盖。在此基础上，去年12月长三角异地就医平台正式切换至国家异地就医管理子系统，跨省门诊联通省份数量进一步扩大，截止目前我省已与全国29个省份跨省门诊上线地区实现了双向直接结算。今年1-5月份，全省异地就医跨省住院双向直接结算27.27万人次，结算医疗费用总额 67.98亿元，同比分别增长101.25%和101.42%；跨省门诊双向直接结算107.95万人次，结算医疗费用总额 2.87亿元，同比分别增长229.42%和249.63 %；跨省异地就医联网定点医疗机构总计5108家，有效备案人数达59.51万人。

一、关于长三角区域三个目录的统一和建立覆盖全区域的医保信息网络

（一）长三角区域三个目录的统一。为实现长三角异地就医更广范围的直接结算和减少待遇差，长三角区域的“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”三个目录的统一变得尤为重要，目前三个目录统一的工作已经列入长三角医保一体化发展规划，三省一市医保部门建立了长三角三个目录动态联动联调机制，三个目录统一计划分三步走：第一步，对三省一市现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录等进行摸排调研，了解现状和问题；第二步，按照国家医保局统一医保药品目录的工作要求，在长三角推广实行统一的《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；第三步，结合国家医保信息标准化工作，在长三角分步实现统一互认的诊疗项目和医疗服务设施目录。长三角区域三个目录统一预计2022年底前完成。

（二）医保信息网络的国家集成统一。在去年长三角异地就医平台切换至国家异地就医管理子系统的基础上，今年按照国家医保局统一部署，各省正在进行省级医疗保障统一应用系统平台的开发、测试和上线工作，并同步按国家V2.0接口规范对异地就医系统进行改造升级，随着系统升级和新平台上线，信息化、标准化的推进，跨省异地就医结算系统将逐步实现国家统一，异地就医结算将更加便捷高效。

二、关于统一规范各地异地就医政策，健全完善分级诊疗制度，出台长三角地区异地就医按病种付费的统一标准

（一）统一异地就医医保待遇政策。为更好推进分级诊疗和“三医”联动，提升群众医疗保障获得感，我局印发了《江苏省医疗保障局关于进一步规范参保人员异地就医相关待遇标准的通知》（苏医保发〔2019〕92号），要求各地对于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医，异地突发急、危、重病抢救等情况就近就医，规定不降低报销比例；明确异地转诊可适当降低报销比例，按规定办理转诊，降低幅度不得超过5个百分点，未按规定办理转诊，降低幅度不得超过20个百分点。

（二）建立健全分级诊疗制度。一是引导基层首诊。实行基层首诊制度，支持参保人员与基层医疗卫生机构及家庭医生团队开展签约服务，在基层首诊的参保人员享受医疗保险门诊统筹待遇。对未执行首诊就医管理规定的，可适当提高个人自负比例。二是规范有序就医。按照市级统筹要求，统一参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续，落实差别化的支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低支付比例；对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累计计算。三是推进跨省域的分级诊疗。支持试点医疗机构与外省医疗机构建立规范的双向转诊关系，签订转诊协议、理顺转诊流程、简化转诊手续，提供专家、专科门诊等预约转诊号源，开展预约转诊挂号服务。积极探索与上海医疗急救中心建立制度化联动机制，使危急重症患者得到及时转运救治。

（三）加快深化医保支付方式改革进程。目前我省正在进行深化医保支付方式改革，逐步实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按病种诊断相关分组、按病种分值付费，建立健全医保支付规则体系，细化完善医保支付标准。在推动支付方式改革的同时，我们将加强长三角地区的医保一体化合作，探索长三角区域异地就医按病种付费标准的统一。

（四）积极提升医疗服务水平。一是提升我省医疗服务能力和水平。利用上海等地优质医疗资源集聚的辐射作用，支持医疗机构通过与高水平的医院建立专科联盟合作，加入长三角儿童、骨科、耳鼻喉等专科联盟和结核病、不孕不育、帕金森病等专科专病联盟。通过跨区域的专科联盟建设，加快提升医疗服务能力水平，在长三角区域内形成专科疾病转诊机制和网络。二是加强区域医疗中心建设。统筹辖区内医疗资源，根据跨区域和跨省就医需求以及专科能力情况，针对发病率高、转出率高的疾病和地方病，建设区域医疗中心，力争在省内解决疑难危重患者看病就医问题，努力实现“大病不出省、一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”目标，切实减轻群众跨区域看病就医的负担。

三、关于建立统一的区域化医保监管平台，监管信息互联互通，健全异地稽核机制，强化诚信体系建设

（一）强化长三角医保基金监管联动。为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强长三角区域医保基金监管合作，守牢医保基金安全底线，构建高效管用的异地基金监管协同机制，我省拟定了《长三角地区欺诈骗取基本医疗保险基金举报线索委托协查暂行办法》，明确了委托协查的主体、启动条件和协查程序，已征求上海市、浙江省、安徽省医保局意见，拟提请长三角联席会议讨论，进一步加强三省一市在医保基金领域的全过程、全环节和全方位的联合监管，确保医保基金使用安全。

（二）加快医疗保障智能监控建设。根据国家和省智能监控示范点建设的要求，我局下发全省统一的规则库，在国家级和省级智能监控示范城市智能监控规则的基础上，参照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，归纳形成药品限定支付相关类的监控规则8条并推广全省实施。立足年内即将建成的全省医疗保障统一应用系统平台，打造智能全面的监督管理体系，打造覆盖定点医药机构、参保人、医保执业人员、经办人员内外联动闭环管理的管理模式。

（三）建立健全医疗保障信用评价体系。为加强医疗保障基金监管，确保医疗保障基金依法、依规、安全使用，我局联合省社会信用体系建设领导小组办公室印发了《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》（苏医保规〔2019〕2号），进一步强化对本省行政区域内定点医药机构在医疗保障基金使用过程中失信行为的认定、惩戒及其管理，截止2021年5月，我省对定点医药机构认定一般失信45件，曝光了一批典型案例，有效促进了我省医疗保障诚信体系的建设。

下一步我们将坚持以人民为中心的发展思想，按照习近平总书记在扎实推进长三角一体化发展座谈会上的重要讲话精神和《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》相关要求，创新工作方法，强化区域合作，推进异地就医更广范围结算、更加方便快捷、公共服务更加优化、待遇享受更加公平、基金监管更加有力，加快推进长三角地区医保更高质量一体化发展，不断提升异地就医参保群众的幸福感、满意度、安全感。

感谢你们对医疗保障工作的关心与支持！

江苏省医疗保障局

2021年6月24日