一、制定背景
根据国家医保局 国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、江苏省医保局 江苏省卫健委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）精神以及全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南要求，为落实好我省参保人员使用国家医保谈判药品的医疗保障待遇享受，规范国谈药“双通道”管理及单独支付药品使用经办工作，制定了《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）》，全省统一执行。
二、主要特点
一是坚持以参保患者为中心。《经办规程》以便民利民为原则，根据全省统一的公共服务事项以及“四最”要求提供医保便捷服务，在经办服务管理上推行“双通道”管理药品“一站式”结算，实现让信息多跑路，患者少跑路，充分保障广大参保患者国谈药医保待遇享受，提升获得感和满意度。
二是强调统一规范。根据国家局“双通道”和省局实施意见的精神，在“双通道”管理药品及单独支付药品的办理流程、“三定”管理、实名制管理、异地就医使用结算、监督管理等内容上都进行了统一规范，提出了全省统一管理的要求。
三是注重提升服务效能。实施国谈药定点医药机构、定点零售药店、定点责任医师“三定”管理，省局制定统一的国谈药定点医药机构基本条件、遴选程序，进一步明确具体定点流程和职责义务。对单独支付药品实名制管理提出具体要求，就实名制管理需要采集的信息以及信息传输进行了明确。
四是加强监管考核。对国谈药定点医药机构为参保患者提供就医治疗、供药保障等服务进行协议管理，通过利用医保信息系统建设实现全流程监管、明确违约违规行为及处理方式、加强日常分析监测等多种方式，确保医保基金安全平稳运行。
三、主要内容
《经办规程》共有总则、三定管理、办理流程、监督管理、附则等5个章节17条，主要涵盖了《经办规程》制定的政策依据和目的、省市医保部门职责权限、“双通道”管理及单独支付药品“三定管理”的内涵、国谈药定点医疗机构、国谈药定点零售药店、国谈药医保责任医师的职责义务、参保人使用双通道”管理及单独支付药品的办理流程、国谈药定点医药机构的选择、异地就医使用结算、国谈药定点医药机构和国谈药医保责任医师的违约行为及处理方式等。
四、办理流程
参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品办理流程包括申请登记、受理备案、购取药、费用结算、复查评估等环节。主要流程为：符合使用“双通道”管理及单独支付药品条件的参保患者到国谈药定点医疗机构医保责任医师处进行诊断，经医保责任医师填写《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》，由国谈药定点医疗机构实时向医保经办机构报送《申请表》、疾病诊断证明、医保电子凭证等材料，医保经办机构对申请材料的完整性进行核验，1个工作日内完成备案。参保患者凭医保责任医师处方，持医保电子凭证即可至本人选定的国谈药定点医药机构进行购药和直接结算。对于国谈药定点零售药店销售的注射类国谈药，由国谈药定点零售药店按照冷链运输等要求免费配送至定点医疗机构，确保临床用药安全。参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，由责任医师在《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》进行记录和签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。
参保患者原则上选择1家国谈药定点医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，也可以选择1家国谈药定点零售药店作为本人购取药的定点零售药店。
五、待遇享受
参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品，按照省及各设区市确定的药品支付比例支付结算；使用“双通道”管理的非单独支付药品，有关待遇按照各地现行规定执行。同一设区市的参保患者在国谈药定点医疗机构和定点零售药店购药待遇保持一致，参保患者仅支付按照规定应当由个人负担的部分。
省内异地就医的参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。实行跨省异地就医备案参保患者，使用“双通道”管理及单独支付药品的，根据国家跨省异地就医相关规定结算，或由参保地医保经办机构根据规定进行报销。