各设区市医疗保障局：

为深入学习贯彻党的二十大精神，解决好群众最关心最直接最现实的利益问题，国家医疗保障局下发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（医保函〔2022〕254号），要求各地聚焦医保部门职能职责，用2个月左右的时间，全面排查并取消医保不合理限制问题。早发现、早整改医保领域不合理限制，是提高广大人民群众获得感和满意度的重要抓手，各级医疗保障部门要统筹协调疫情防控和问题排查整改，把此项工作抓实、抓出成效。现将有关事项通知如下：

一、突出重点，排查不合理限制问题

重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益等行为。

（一）是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题，导致定点医疗机构因医保年度支付限额推诿病人，尤其是年底前以额度不足或用完为由推诿病人的问题。

（二）是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院的问题。

（三）是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等问题。

（四）是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等问题。

（五）是否存在医保对医院转院转诊存在管理限制的问题，导致医院对符合条件的患者不办理转院转诊手续，造成患者自费就医购药，增加经济负担的问题。

（六）是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等问题。

二、多措并举，多渠道多方式发现问题

各地医保部门需采取多种途径，立即全面广泛深入组织排查上述问题。

（一）深入座谈走访。要结合年底走访慰问，深入群众、定点医疗机构、定点零售药店开展面对面访谈，通过组织召开座谈会、开展问卷调查等收集问题。

（二）用好信访渠道。要利用12393呼叫平台开设举报专席，在医疗保障公众号设立举报投诉意见箱，充分利用群众来信、来访、网上留言、电话举报投诉等渠道收集问题。

（三）加强舆情监测。要对一年来网络舆情进行深入分析梳理，既要重视媒体文章新闻，也要关注评论跟帖反映的社情民意。

（四）强化监测监管。要充分运用信息化、大数据手段开展日常监测、智能监控，利用信息系统自动筛查发现医疗机构是否存在推诿病人、分解住院、开不出长期处方等行为，倒查分析医保部门内部是否存在导致上述行为的有关问题。

要在全面广泛深入排查的基础上，准确发现是否存在上述问题，形成问题清单。

三、分析原因，明确解决不合理限制的措施方法

要针对问题清单，全面深入梳理医保现行制度政策措施。要侧重分析医保协议管理、预算管理、审核结算、考核评价等方面存在的不合理限制问题。

（一）明确问题原因。各设区市医保部门要全面深入分析问题产生原因，做到三个明确：

①明确问题的性质。厘清是制度层面的问题，如制度上存在不合理限制，相关制度政策不配套不协调等；还是工作层面的问题，如政策不落实、政策执行变样等；或是医疗机构或其工作人员的违法违规、欺诈骗保问题。

②明确问题的层级。厘清是国家级、省级还是设区市级的问题。

③明确问题的主体。厘清是医保部门的问题，还是其他部门的问题，或是医疗机构执行中的问题。

（二）分类解决问题。对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。属于省级医保局责任的, 要形成书面意见上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议。属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

四、加强领导，确保取消不合理限制取得实效

（一）切实加强组织领导。各设区市医保部门要提高思想认识，加强组织领导，层层落实责任。主要负责同志要亲自安排，亲自调度，要安排专人负责，认真开展梳理排查。要做好迎接省局或国家局组织参加相关的工作督导调度交流，配合国家局或省局开展的第三方调查工作，切实把排查、整改工作做实做细，确保取得实效。

（二）严格落实时序进度。各设区市医保部门要针对以上问题和要求立即开展自查自纠，于2023年1月10日前完成排查工作，形成问题清单，认真研究，逐一落实整改措施。能立行立改的要迅速改正、限时办结；需深入研究出台政策的，要明确时间表、责任人和整改方案；需协调相关部门的，要积极主动沟通协调；需加强基金监管的，要有针对性加强监管。

设区市医保部门要形成书面报告，重点报告本地存在的上述问题以及整改情况并填写问题清单（见附件），同时形成省级医保部门需要完善和加强的相关建议意见，于2023年1月31日前报省局指定邮箱。

（三）不断巩固扩大成果。各设区市医保部门要完善规范医保协议和医保结算办法，加强协议文本合法性审查，防止产生新的不合理限制，不断扩大巩固取消医保不合理限制取得的成果。各设区市医保部门要切实加强医疗保障便民利民惠民政策的宣传解读，全面提高便民利民政策知晓度。切实加强舆情监测，及时主动回应社会关切，营造良好的舆论氛围。

医药服务管理处联系人：程茅薇、华芳

联系电话：025-83290245，邮箱：jsybj_yiguanchu@163.com

省医保中心联系人：韩怡

联系电话：025-83347370

附件：问题清单.pdf

江苏省医疗保障局

2022年12月30日 

（此件公开发布）