各设区市医疗保障局：

为贯彻落实国务院办公厅《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）中“从谈判药品、集中带量采购药品和‘两病’患者用药支付标准切入，逐步衔接医保药品目录管理和支付标准”的要求，现就进一步完善国家和省组织集中采购中选药品和未中选药品医保支付标准有关事项通知如下。

一、医保支付标准制定原则

医保支付标准与国家和省组织药品集中采购价协同。我省中选药品支付标准即为中选药品价格；中选药品同一通用名下的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿制药等未中选药品，支付标准原则上不高于中选药品价格；对与中选药品价格差异较大的未中选药品，实行动态调整；不同规格、包装的品种按照药品差比价规则折算。

二、分类确定医保支付标准

（一）中选药品

《全国药品集中采购（江苏）中选品种供应清单》《江苏药品集中采购中选品种供应清单》中属于医保目录内的中选药品，中选药品价格即为医保支付标准；中选药品规格和包装存在差异的，按照药品差价比价关系换算，确定支付标准。

（二）未中选药品

1. 原研药、参比制剂和通过质量和疗效一致性评价的仿制药药品，首年医保支付标准暂以中选价或平均价（同一药品多个企业中选）为基准，根据企业主动降价的幅度制定医保支付标准。

1.1 价格动态调整前的挂网价格高于中选价格2倍以上，且企业主动降价降幅达到30%及以上的，按降价后的挂网价格作为支付标准；降幅在20%-30%的，按现行挂网价格下浮5个百分点作为支付标准；降幅在10%-20%的，按现行挂网价格下浮10个百分点作为支付标准。

1.2 价格动态调整前的挂网价格在中选价格1—2倍以内（含2倍）的，原则上以中选价格为支付标准。低于中选价格的，以实际挂网价格为支付标准。

次年，按照“循序渐进、梯度调整”的原则，渐进调整医保支付标准，原则上调整期不超过3年。

2. 未通过质量和疗效一致性评价的药品，不设置过渡期，支付标准不高于中选价或平均价（同一药品多个企业中选）。

3. 对暂停或撤销挂网的药品，以暂停或撤销挂网前的价格为基准，按照上述规则测算支付标准。

4. 对无挂网价格的，通过质量和疗效一致性评价的药品支付标准按中选药品的中选价或平均价（同一药品多个企业中选）确定；对未通过质量和疗效一致性评价的药品支付标准按中选价或平均价（同一药品多个企业中选）下浮5个百分点确定。

三、做好医保支付标准落地执行

国家和省组织药品集中采购中选及未中选药品的医保支付标准，由省医疗保障局坚持公开透明的原则，按规定程序分批制定、主动公布。各地要严格执行省统一确定的医保支付标准，不得自行调整。医保支付标准在各级各类定点医药机构执行。

患者使用价格高于医保支付标准的药品，超出医保支付标准的部分由患者自付，医保支付标准以内部分由患者和医保基金按规定比例分担；患者使用不高于医保支付标准的药品，按实际价格由患者和医保基金按规定比例分担。高出支付标准的部分纳入政策范围内自付费用统计口径。

执行期间如遇国家相关政策调整，按国家政策规定执行。各地在执行过程中如遇重大问题，应及时向省医保局报告。

本通知自2022年7月1日执行。此前出台的政策与本通知不一致的，以本通知为准。

江苏省医疗保障局

2022年6月9日

（联系处室单位：医疗服务管理处）

（此件公开发布）