农工党江苏省委：

贵委提出的关于“推进区域医疗卫生中心建设”的提案收悉，现答复如下：             

区域医疗卫生中心建设对进一步完善区域优质医疗资源配置，缩小区域间医疗技术水平差距，促进医疗资源合理分布和均衡发展，推进分级诊疗制度建设具有重大意义。特别是农村区域医疗卫生中心建设，可以就近解决居民常见病慢性病基层诊疗、健康管理问题，有效缓解百姓看病难、看病贵的问题。

我省医疗保障部门始终坚持通过定点管理、总额管理、支付管理、目录管理等多方面举措，引导参保患者合理就医，支持分级诊疗制度建设。

一、关于医保定点管理方面

近年来，国家加强对基本医疗保障医疗机构定点管理，出台了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），明确了医疗机构申请定点的范围、条件、材料要求以及不予受理的情形等。省医疗保障部门一方面落实“放管服”改革精神，一方面按照国家局2号令的要求，坚持放管结合，简化医疗机构医疗保障定点申请条件、优化评估流程，要求各统筹地区经办机构即时受理、即时评估。目前，全省共有定点医疗机构22290家，其中，二级医疗机构727家，一级及未定级医疗机构21354家。基本建成的2批160个农村区域医疗卫生中心，已全部纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。

二、关于医保支持发展方面

省医疗保障局发挥医保基金支付杠杆作用，调动基层医疗机构多服务、多获得。

（一）在医保总额管理方面给予支持。医保基金实行总额预算管理，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，统筹考虑物价水平、参保人员医疗费用水平等因素确定统筹地区总额控制指标。《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）要求“总额控制指标应向基层医疗卫生机构……等适当倾斜”。江苏省医疗保障局《关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）（苏医保发〔2021〕66号）提出“适当向基层医疗机构……倾斜。”全省居民医保在一级医疗机构统筹基金支出，2021年比2020年增长2.7亿，增幅达4.6%。

（二）在推进支付方式改革方面给予支持。在推进多元复合式支付方式改革过程中，各地注重助推分级诊疗，为鼓励患者在基层医疗机构就诊多发病、常见病或普通疾病，多地探索推进在不同等级医疗机构同病同价，按价值付费，设置基础病种，目前南京设置36个，徐州32个，无锡25个，镇江22个，常州、盐城、泰州各20个。以无锡市基础病种中耳炎为例，三级医疗机构和一级医疗机构执行统一支付标准，都是1998元。南京市今年一季度，全市共发生基础病组病例35192人次，三甲医院占比54.15%，同比下降4.49%，二级医疗机构占比3.67%，同比增长0.98%。

（三）在住院费用保障方面给予支持。2006年，原江苏省劳动和社会保障厅《转发劳动和社会保障部〈关于促进医疗保险参保人员充分社区卫生服务的指导意见〉》（苏劳社医〔2006〕13号）规定“参保人员在社区卫生服务机构就诊，个人自付比例可分别比二、三级医院低15%、25%”。这一政策在各地基本都得到落实，如，常州市社区卫生服务机构普通门诊统筹基金支付比例为70%，在二、三级医院为60%、50%。此外，各地根据实际情况，对起付线的设置上，按照医疗机构等级，起付金额递增，南京市规定，居民医保住院医疗费用医保统筹基金起付额，一、二、三级医疗机构分别为300元、500元、1000元，有助于引导患者在基层医疗机构住院治疗。

同时，《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发﹝2015﹞230号）明确“积极协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例；对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。”引导患者有序到基层医疗机构就诊。

（四）在门诊费用保障方面给予支持。各地通过门诊按人头付费等政策，引导参保患者大病不出县、小病不出村，推进基层首诊制度的落实。无锡市将参保人员在签约“社区首诊”作为享受门诊统筹待遇的前提条件，参保人员约定1家社区卫生服务机构且首诊在该社区的，可享受年最高支付限额在职人员、退休人员分别为5000元、6000元，根据每个定点社区卫生服务机构所服务的人数测算“人头费用”总额，按月向社区卫生服务机构支付发生的医疗费用。镇江市对人口流动性不大、相对集中的农村地区，实行按管理服务的参保人头打包付费，按区域居民医保征缴费用的40%设定包干总额，并实行结余留用。

（五）设立一般诊疗费项目。2011年，医疗保障部门设立一般诊疗费项目，收费标准为10元/人次左右，具体标准由各设区市制定，限已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构收取，将一般诊疗费纳入基本医疗保障基金支付范围，各地在不增加群众现有负担的情况下合理确定医保支付比例。通过项目的设立，保证基本药物制度在基层医疗机构顺利实施，对已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构进行补偿。

三、关于药品目录管理方面 

在药品目录调整过程中，国家医疗保障局组织临床、药学等全国知名专家，对部分药品研究设置限定支付范围，其目的是为了保障用药安全、合理使用医保基金。当前，国家医疗保障局要求各地应严格执行国家《药品目录》，不得自行调整目录内药品的限定支付范围，全省执行的2021年版国家药品目录，仅硼替佐米注射液、来那度胺口服常释剂型以及部分中药注射液等少数药品在药品限定支付范围中涉及限二级或三级医疗机构医师处方。

下一步，我们将按照国家和省委、省政府关于区域医疗卫生中心建设有关要求，结合医疗保障工作职能，加强与财政、卫生健康等部门的协调协商，继续支持区域医疗卫生中心健康发展，促进优质医疗资源下沉，助力形成合理有序就医秩序。

江苏省医疗保障局                    

                                           2022年6月21日