各设区市医疗保障局：

为贯彻落实《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号），推动年度民生实事工作落地落实，稳步提高基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，结合我省实际，现就统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策通知如下：

一、统一病种保障范围

基本医疗保险门诊特殊病（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。基本医疗保险门特范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种（具体病种见附件）。

各设区市执行全省统一的基本医保门特范围，本通知实施前各设区市已纳入但超出省规定范围内的门特病种可继续保留，相应的待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。

二、统一待遇保障水平

（一）职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分类保障，医保基金支付门特待遇按照不低于相应住院标准执行。其中，起付标准按年度实行累计计算，不高于单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，对严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。门特和住院共用年度支付限额。

（二）基本医疗保险统筹基金支付门特医疗费用，应严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，不得缩小或扩大目录范围，不得自行设置或变相设置药品、诊疗服务项目等“小目录”。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。

（三）参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

三、统一管理服务

（一）二级及以上定点医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。医保经办机构应根据定点医疗机构诊断认定和备案材料，及时在医保信息系统中做好标识，加强享受门特待遇人员实名制管理，保障参保人员享受门特待遇。定点医疗机构违规为参保人员办理门特认定的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

（二）支持符合条件的定点医疗机构开展相应门特治疗。参保人员应选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门特治疗医疗机构。充分发挥国家统一信息平台和处方流转平台的功能，支持符合条件的定点零售药店开展门特相关便民服务工作，参保人员凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证，可按规定在定点零售药店配药并直接结算。

四、有关工作要求

（一）加强组织领导。各设区市医疗保障部门要统筹安排，科学组织，制定具体管理办法，将原门诊特定病种、按类定义门特以及其他单病种保障相关政策名称，统一到基本医疗保险门特保障政策。现有门特病种覆盖范围和保障水平未达到本通知要求的，2022年10月底前调整到位，确保符合条件的参保患者享受待遇。同时，做好基金运行和专项统计分析，防范化解基金运行风险。

（二）强化基金监管。各设区市医疗保障部门要将门特纳入定点医药机构协议管理范畴，加强对门特认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。完善智能监控知识库和规则库，将门特的诊断、检查、治疗、用药等纳入监控范围。参保人员及两定机构应严格遵守门特管理相关规定，医保经办机构对参保人员经核实不符合门特认定条件的、有相关欺诈骗保以及其他违规行为的，取消门特待遇享受资格，涉及医疗机构的，不得开展门特认定工作。

（三）合理引导预期。要树立正确的舆论导向，积极宣传规范全省基本医疗保险门特保障政策的重要意义及相关要求，合理引导参保群众预期，营造良好社会氛围，平稳推进工作落实。

附件：全省统一的门诊特殊病种.pdf

江苏省医疗保障局              

2022年7月29日              

（此件公开发布）

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