01丰县宋楼镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年1月27日，徐州市医保部门联合第三方组成检查小组，在检查中发现丰县宋楼镇中心卫生院存在重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费等问题。

丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第七十九条第九项；第八十一条第七项、第九项，处理如下：

1. 扣除年度考核分3分；

2. 违约医疗总费用1000078.05元予以追回；

3. 处违约金300023.42元。

02沛县怡康药店有限公司违规使用医保基金案

2022年4月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对沛县怡康药店有限公司进行现场检查，经查该药店存在超量配药、不按照协议约定销售处方药的违约行为。沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十六条第二项、第六十条第一项规定，对该定点零售药店处理如下：1. 扣除年度考核分1.5分；2. 违规（违约）总费用5038.00元予以追回；3. 处违约金1511.40元。

03徐州恩奇大药房连锁有限公司沛县恩慈药店违规使用医保基金案

2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州恩奇大药房连锁有限公司沛县恩慈药店进行现场检查，经查该药店存在不按照协议约定销售处方药、使用非透明包装袋（箱）盛放药品的违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十六条第二项、第六十条第五项规定，对该定点零售药店处理如下：

1. 扣除年度考核分1.5分；

2. 违规总费用4991.13元予以追回；

3. 处违约金1497.34元。

04睢宁杏林医院违规使用医保基金案

2021年12月，睢宁县医疗保险基金管理中心在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁杏林医院2020年1月至2021年6月结算数据和病案审核时，发现睢宁杏林医院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。
睢宁医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第七十九条第九款、第八十一条第九款之规定，处理如下：1. 扣除年度考核分2分；2. 违规费用256518.72元予以追回；3. 处违约金76955.62元；4. 责令立即改正。

05睢宁县邱集镇卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，徐州市医疗保障局聘请第三方机构对睢宁县邱集镇卫生院进行医保费用审核，后经睢宁县医保部门调查核实，发现睢宁县邱集镇卫生院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。

睢宁医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第七十九条第九款、第八十一条第九款之规定，

1. 扣除年年度考核分2分；

2. 违规费用470826.52元予以追回；

3. 处违约金41247.96元；

4. 责令立即改正。

06邳州忠尚医院违规使用医保基金案

2022年2月23日，徐州市医保监管中心对邳州忠尚医院进行了随机现场检查，经查，邳州忠尚医院存在6例次病人检查时不在院情况，收费处“留置参保人员社会保障卡”等违规行为。邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第八十一条第八项、第七十九条第四项之规定，处理如下：1. 扣除年度考核分1分；2. 违规费用21281.68元予以追回；3. 处违约金6384.50元。

07赵墩镇滩上卫生院违规使用医保基金案

2022年1月20日，邳州市医保局基金监督组对赵墩镇滩上卫生院开展日常监督检查，经查，该院存在将“人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)胶体金法”对照为“人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)印迹法、酶免法、干免疫法”，将“血清肌红蛋白测定免疫法”对照为“血清肌红蛋白测定化学发光法”等违规行为。

邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）七十九条第九项之规定，处理如下：

1. 扣除年度考核分1分；

2. 违规费用23050元予以追回；

3. 处违约金6915元。

08新沂市双塘镇卫生院违规使用医保基金案

经查，新沂市双塘镇卫生院在2021年度审核检查工作中，存在违反卫生健康行政部门规定的“非专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等并进行刷卡结付有关规定的违规行为。新沂市医保部门依据《新沂市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十二条第八项之规定，处理如下：1. 扣除2022年度考核分4分；2. 违约费用10249.19元不予支付；3. 处违约金10000.00元。

09新沂同济堂青华药房连锁有限公司窑医药店违规使用医保基金案

2022年1月19日，新沂市医保中心稽核科人员在定点零售药店日常稽核中，发现新沂同济堂青华药房连锁有限公司窑医药店存在为参保人员串换药品、留置参保人社会保障卡、未按要求安装并使用进销存系统的违约行为。

依据《新沂市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第四十七条第一项；第四十九条第二项；第四十九条第四项的规定。处理如下：

1. 扣除年度考核分5分；

2. 违约医疗总费用4683.00元予以追回；

3. 处违约金16000.00元。

10徐州市贾汪区大吴镇鹿庄医院违规使用医保基金案

根据上级部门疑点数据移交，经查，徐州市贾汪区大吴镇鹿庄医院将血清甘油三酯测定等检验项目错误对照检验方法进行收费；对患者使用的“甲钴胺注射液”、“注射用奥美拉唑（冻干）”、“盐酸氨溴索注射液”等药品超限用规定使用医保支付，以上行为违反医保违反医保三个目录库规定收费规定。

贾汪医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十五条第（二）项之规定，处理如下：

违规费用42941.13元予以追回。

11丰县博爱医院违规使用医保基金案

2021年，根据线索反映，徐州市医保基金监督检查组对丰县博爱医院进行专项检查。检查中发现该院存在重复收费、超标准收费、串换项目收费、进销存不符等问题。 

丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（二、三级）,第七十二条第五项；第七十四条第一项、第五项；第七十五条第七项、第九项。处理如下：

1. 扣除年度考核分14分；

2. 违约费用880254.42元予以追回；

3. 处违约金596240.6元；

4. 约谈该院院长并责令其限期整改。

12康某胜、王某云、张某华倒卖药品骗取医保基金的典型案例

2020年4月14日，丰县医保局在大数据分析中发现，血液透析病人孙某建、张某环死亡后，二人社会保障卡仍有继续刷卡记录。丰县医保局组织人员对死亡人员刷卡数据进行逐一取证核实，发现康某胜、王某云（患者孙某建妻子）、张某华（患者张某环儿子）涉嫌骗取医保基金。

2020年6月，丰县医保局在掌握相关情况后将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。经丰县医保局和公安机关联合调查发现2019年1月至2019年11月期间，王某云、张某华利用其亲属享受尿毒症透析门诊特定项目待遇机会，虚开药品用于倒卖非法获利；康某胜在本案中负责收购王某云、张某华虚开药品并进行售卖。2021年11月15日，丰县人民法院对涉案人员判决如下：

1. 被告人康某胜犯诈骗罪，决定执行有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币八万元。

2. 被告人王某云犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金四万五千元。

3. 被告人张某华犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金四万元。

4. 三被告退缴的违法所得予以没收，上缴国库。

13毕某立倒卖药品骗取医保基金

2020年4月14日丰县医保局在大数据分析中发现，毕某立利用患有尿毒症患者身份，超量购药。经丰县医保局和公安机关联合调查，毕某立低价从丰县人民医院购药出售给卜某丰（另案处理）等人，先后骗取医保基金共计2万余元。

2021年10月26日，县人民检察院以毕某立涉嫌诈骗罪向人民法院提起公诉。2021年11月11日，丰县人民法院判决如下：

1. 被告人毕某立犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五千元。

2. 责令被告人毕某立退缴违法所得20000元，返还丰县医疗保障部门。

14徐州康普药店有限公司违规使用医保基金案

2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州康普药店有限公司进行现场检查，经查该药店存在不按照协议约定销售处方药、串换药品的违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十三条第二项、第五十七条第一项规定，对该定点医疗机构处理如下：

1. 扣除年度考核分2分；

2. 违规总费用4107.60元予以追回；

3. 处违约金1232.28元。

15徐州林成医药连锁有限公司沛县康城店违规使用医保基金案

2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州林成医药连锁有限公司沛县康城店进行现场检查，经查该药店存在不按照协议约定销售处方药、使用非透明包装袋（箱）盛放药品的违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十六条第二项、第六十条第五项之规定，对该定点医疗机构处理如下：

1. 扣除年度考核分1.5分；

2. 违规总费用4037.30元予以追回；

3. 处违约金1211.19元。

16徐州林成医药连锁有限公司沛县正阳店违规使用医保基金案

2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州林成医药连锁有限公司沛县正阳店进行现场检查，经查该药店存在超量配药、串换药品的违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十三条第二项、第六十条第一项之规定，对该定点医疗机构处理如下：

1. 扣除年度考核分5.5分；

2. 违规总费用3863.50元予以追回；

3. 处违约金1159.05元。

17睢宁县建君医药零售有限公司违规使用医保基金案

根据挖掘系统提示疑点，经查睢宁县建君医药零售有限公司存在对患者所售中药饮片存在违反限复方支付的医保政策、规定的违规的问题。

睢宁医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(C级)第五十四条第二款之规定，处理如下：

违约费用4206元予以追回。

18邳州经济开发区卫生院违规使用医保基金案

2022年1月8日，邳州市医疗保障局对邳州经济开发区卫生院进行夜间床边稽核，发现该院系统登记住院病人5人不在院。

邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第八十一条第八项之规定，处理如下：

1. 扣除年度考核分1分;

2. 违规费用16818.39元予以追回；

3. 扣除医疗救助金2723.67元；

4. 缴纳违约金5045.52元。

19邳州康华医院违规使用医保基金案

2021年12月16日，根据徐州市关于开展第二批次打击欺诈骗保专项检查的统一部署，对邳州康华医院开展现场监督检查。经查，该院存在“违反医保三个目录”收费标准收取遥测心电监护费、吸痰连接管费用等违规违约问题。

邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（二、三级）第八十四条第七项、第八十七条第二项之规定，处理如下：

违规费用81173.1元予以追回。

20徐州市新佰佳医药连锁有限公司新苑药店违规使用医保基金案

2022年6月，贾汪医保部门通过现场检查发现，该药店存在将药品维生素AD软胶囊、开塞露串换为养生堂钙维生素片等药品；与药店进销存销售记录不符等问题，违反医保协议相关规定。

贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第五十条之规定。处理如下：

1. 扣除年度考核分4分；

2. 违约医疗总费用6414.9元予以追回；

4. 处违约金1924.47元。