2023年11月15日，江苏省医疗保障局印发了《江苏省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》（苏医保规〔2023〕3号）（以下简称《实施细则》）。

一、《实施细则》出台的背景

一是贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）文件精神，履行医疗保障行政部门制定医疗机构定点管理政策，加强对定点申请、专业评估、协商谈判等环节监督的工作职责。二是随着医药卫生体制不断深化，医疗卫生服务体系发展迅速，特别是互联网医院等新业态数量明显增加，医疗机构医疗保障定点管理工作面临新环境。通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制，有助于扩大医疗资源供给，为群众提供更加适宜优质的医疗服务。三是近年来，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化的要求明显提高，各地在贯彻落实国家医保局2号令的实际执行过程中，遇到了新情况、新问题，亟需统一明确相关政策，为此，我们研究制定了《实施细则》。

二、医疗机构申请医保定点需要多长的办理时间？

医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应当即时受理。对申请材料进行初审，内容不全的，统筹地区经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

经办机构负责组织实施定点医疗机构的确定评估工作，自受理申请材料之日起，反馈评估结果不超过20个工作日。

对于评估合格的，向社会公示，公示期为5个工作日。对于评估不合格的，应当告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可以再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

三、医保经办机构应当为定点医疗机构提供哪些服务？

1、经办机构应当做好对定点医疗机构宣传培训，加强对定点医疗机构医疗保障基金使用管理工作的指导；

2、经办机构应当与定点医疗机构建立协商谈判机制，合理确定医保基金预算安排、总额控制指标、支付方式改革核心要素等；

3、经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用；

4、经办机构应当根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，原则上次年3月底前完成医疗机构上年度医保费用的清算；

5、经办机构与定点医疗机构间应当建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。

四、定点医疗机构明确不得实施的行为有哪些？

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

6、高套低靠病种（病组）编码，转嫁住院费用；

7、推诿病人、未达出院标准要求患者出院；

8、造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为；

9、为其他定点医药机构或非定点医药机构提供医保结算；

10、将应当由医疗保障基金支付的费用要求患者自费；

11、将违反医疗保障基金支付政策和医保协议而被经办机构不予支付的费用、按照医保协议被扣除的质量保证金以及支付的违约金等作为医保欠费处理。

五、互联网医院申请医保定点的基本条件是什么？

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按照规定进行结算。定点医疗机构申请签订互联网医院补充协议的，应当具备以下条件：

（一）实体医疗机构经卫生健康行业主管部门批准设置互联网医院或者批准开展互联网诊疗活动；

（二）具备与医保信息系统数据交换的条件，能提供“互联网+”医疗服务业务；

（三）开展“互联网+”医疗服务能依托医保电子凭证（以下简称“医保码”）进行实名认证、医保移动支付等就医全流程应用，并能为患者提供医保结算凭证；

（四）能完整保留参保人员“互联网+”医疗服务诊疗过程中的电子病历、在线电子处方、购药记录、交易配送等信息。

六、依协议处理和行政处罚间如何衔接？

经办机构发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时按照医保协议处理；发现存在违法违规情形的，应当及时移交医疗保障行政部门处理；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

医疗保障行政部门在监督检查中发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理；对涉嫌违法违规情形的，应当依法依规处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可以组织补充调查或者要求经办机构补充材料。

关联阅读：江苏省医疗保障局关于印发《江苏省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》的通知