各设区市医疗保障局，本局各部门、直属单位：

        现将《2023年医疗保障依法行政工作要点》印发你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

江苏省医疗保障局

  2023年4月14日 

（此件公开发布）

2023年医疗保障依法行政工作要点

2023年全省医疗保障依法行政工作总体要求是：深入学习贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实习近平法治思想，将《江苏省医疗保障条例》（以下简称《条例》）的贯彻实施作为今年首要工作任务，持续深化医疗保障领域“放管服”改革，打造一流营商环境，严格规范医疗保障行政决策程序和行政执法，切实维护医疗保障各主体合法权益，为江苏医疗保障事业高质量发展提供坚强法治保障。

一、深刻转变职能，着力打造医保领域一流营商环境

1. 提升医保部门服务效能，护航经济运行整体好转。根据省委编办统一部署，做好医疗保障部门行政权力清单动态调整及公开工作，推动有效市场和有为政府更好结合。优化医保政务服务，广泛推行告知承诺制，深化“一件事一次办”改革。建立完善涉及市场主体的改革措施在“苏企通”平台及时公开和推送机制，持续推动各项缓缴降费、助企纾困等涉企政策的精准滴灌，助力经济运行率先整体好转。对涉及定点协议管理、药品医用耗材招标采购等涉及市场主体经济活动的行政规范性文件和其他政策措施全面开展公平竞争审查，及时清理、废除妨碍统一市场和公平竞争的各种规定和做法。（牵头单位：省局规划财务和法规处，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

2. 优化医保领域政策供给，促进医疗、医药事业高质量发展。建立高效透明的医保、医疗、医药三方沟通协作机制，落实常态化政企沟通制度，定期听取医保促进医疗、医药高质量发展意见建议。制定药品耗材阳光采购、集中带量采购的标准和流程，建成全省统一的医药集中采购平台，促进医药产业创新发展、公立医疗机构规范采购。全面推动定点医疗机构在新版医保目录执行1个月内将国谈药按需纳入采购目录范围的政策落实。健全重大医保政策事前评估和事后评价制度。（牵头单位：，责任单位：省局医药服务管理处、价格招采处及各设区市医保局）

二、全面贯彻实施，确保《江苏省医疗保障条例》落地落实

3. 做好《条例》宣传学习工作。组织开展“条例宣贯年”活动，在全省组织开展“《条例》八走进（进机关、进社区、进乡村、进企业、进学校、进“两定”机构、进家庭、进经办机构）”专题活动，实现宣传全方位、全覆盖，着力提升群众知晓度，推动《条例》深入人心、凝聚共识。制定《条例》学习培训计划，在全系统组织开展学习教育培训，按照不同层次、不同群体，举办《条例》培训班，采取系统解读、座谈讨论等形式，分期、分批开展集中轮训，实现《条例》培训系统全员覆盖、管理对象全覆盖。组织开展《条例》知识竞赛活动，进一步提高学法用法水平。（牵头单位：省局办公室，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

4. 制定完善配套政策。按照“制定一批、修订一批、废止一批”的要求，逐条逐款对照《条例》，按时保质完成《<条例>贯彻落实清单》明确的各项任务，开展地方政府规章、行政规范性文件和政策措施的清理工作，并按照法定程序修改或者废止，推动新旧政策有机衔接，在全省范围内形成以《条例》为主干、以相关政策措施为基点的医保工作制度体系。修订《江苏省职工生育保险规定》，建立基本医疗保险基金依法行使追偿权机制。（牵头单位：省局规划财务和法规处，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

5. 抓好《条例》贯彻执行情况的跟踪反馈。及时调度《条例》贯彻落实情况，建立跟踪反馈机制。开展《条例》贯彻执行方面的专题调研，总结贯彻执行过程中出现的重难点问题，找准症结，研究提出对策建议。（牵头单位：省局规划财务和法规处，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

三、规范行政行为，全面提升依法行政水平

6. 规范重大行政决策程序。落实《江苏省重大行政决策程序实施办法》，完善决策启动、公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等程序。根据年度重点工作编制并发布年度医疗保障重大行政决策目录。健全完善重大行政决策跟踪反馈制度，严格落实重大行政决策终身责任追究制度和责任倒查机制。（牵头单位：省局规划财务和法规处，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

7. 加强和规范行政规范性文件制定备案。凡涉及参保人、两定医药机构、医药企业等管理对象权利义务，具有普遍约束力、可以反复适用的的政策文件，必须以行政规范性文件形式发布，并严格执行行政规范性文件评估论证、征求意见、合法性审核、集体审议决定、向社会公布等法定程序。全面加强行政规范性文件制定管理、合法性审核、档案管理、备案监督等全链条标准化规范化建设，形成合法性审查工作闭环管理。（牵头单位：省局规划财务和法规处，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

8. 做好行政复议和行政应诉工作。配合推进行政复议规范化、专业化、信息化建设，推动行政机关开展不当行政行为自我纠正。依法及时做好行政复议答复、行政诉讼应诉答辩工作，落实行政机关负责人出庭应诉制度。尊重并执行人民法院生效判决，及时向法院反馈司法建议采纳情况。建立行政复议和应诉案件倒查机制，严肃追究违法、不当行政行为责任。（牵头单位：省局规划财务和法规处，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

四、落实监管责任，全面推进严格规范公正文明执法

9. 强化基金监管安全规范。落实基金监管责任，开展常态化监管，加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，发挥线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动效果，开展检查检验、康复理疗等重点领域专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员。充分发挥部门联合监管合力，开展联合执法，加强数据信息共享，强化案情通报，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。落实执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，严格执行医保基金监管行政处罚裁量基准，认真落实行政执法文书规范标准，组织开展行政执法案卷评查，提升依法行政能力。（牵头单位：省局基金监督处，责任单位：各设区市医保局）

五、强化突发应对，切实维护社会和谐稳定

10. 提升医保系统突发事件应对能力。坚持分级负责、属地为主，压实防范化解本地区医保领域重大风险责任。针对职工医保门诊共济改革等舆论热点，组织开展风险隐患排查，认真制定并完善应急预案，增强应急处置的针对性实效性。健全完善公共舆情应对和危机沟通机制。（牵头单位：省局办公室，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

11. 加强矛盾纠纷预防调处化解。进一步畅通和规范群众诉求表达、利益协调、权益保障通道，及时把矛盾纠纷化解在基层。全面贯彻实施《信访工作条例》，规范信访答复，强化医保领域信访突出问题的攻坚化解。（牵头单位：省局办公室，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

六、强化多元监督，促行政权力规范透明运行

12. 主动接受监督。依法接受人大监督，自觉接受人民政协民主监督，认真办理人大代表建议、政协委员提案，实现办结率达100%。主动接受纪检监察、司法、审计、社会舆论监督，对监督发现的问题，切实抓好整改，并注重举一反三，进一步完善政策举措。加强政务公开制度化、标准化、信息化建设，大力推进医保领域决策、执行、管理、服务和结果公开，做到法定主动公开内容全部公开到位。（牵头单位：省局办公室，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

13. 加强督查督办和行政执法监督工作。紧紧围绕年度重点任务、推动医保重大决策部署落地开展督查督办，扎实做好医保管理服务督查激励工作，注意收集并真实准确反映群众对优化政策、改进工作的意见建议，切实提升督查实效。加强行政执法全方位、全流程的监督，重点加强对行政执法“三项制度”落实情况、重大行政决策程序履行情况的监督，严格落实行政执法责任追究制度。（牵头单位：省局办公室，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

七、加强组织保障，完善依法行政工作推进机制

14. 加强党组对依法行政工作的领导。把学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，和学思践悟习近平法治思想紧密结合起来，贯穿到推进医疗保障法治建设的全过程、各方面。切实履行主要负责人推进法治建设第一责任人职责，认真开展主要负责人述法工作，落实党组中心组学法、机关干部学法、行政执法人员执法培训制度，按时报送本地区本部门法治政府建设年度报告，推动实现各级医保部门主要负责人定期研究、抓实抓好法治政府建设各项任务。（牵头单位：省局机关党委（人事处），责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）

15. 坚持学法用法普法。认真组织学习宪法和党章党规，推动广大干部牢固树立法治意识。落实党组中心组、机关干部学法、行政执法人员执法培训制度。重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等与医疗保障工作密切相关的法律法规，提升系统干部职工运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定能力。认真落实普法责任制，利用门户网站、政务微博、微信公众号等媒介，做好医疗保障领域重点法律法规、政策文件的宣传解读，提高医保政策的社会知晓度。（牵头单位：省局规划财务和法规处，责任单位：省局各处室单位及各设区市医保局）