张爱华代表：

您提出的“关于推进市级以下医疗保障部门垂直管理”有关加强我省市级以下医保经办机构建设的建议收悉，现答复如下：

一、全省医保经办机构体制改革情况

（一）全省医保经办机构转隶情况

自2018年省医保局成立以来，省医疗保障局党组就高度重视医保经办机构归属划转工作，先后多次专题赴省委组织部、省委编办等主管部门进行专题沟通磋商，加快推动构建全省统一的医疗保障经办管理体系。在此过程中，全省各级医保行政部门和经办系统，严格按照三定方案要求，将“旗帜鲜明讲政治”作为根本要求，进一步理顺了经办机构隶属关系、明确了功能定位、深化了职能建设、强化了归口管理，稳妥高效完成了转隶调整各项工作，全省统一、规范高效、具有江苏省情特色的医保经办管理体系已基本建成。截至目前，全省13个设区市级医保经办机构已全部完成转隶划转工作，实现由医保部门统一扎口管理；87个县（市、区）级医保经办机构除南京市、苏州市、淮安市下辖的18个县（市、区）级医保经办机构外，其余69个县（市、区）级医保经办机构均已完成转隶划转工作；此外，常州、盐城、泰州等3个设区市还率先探索推动实现了市域范围内的医保经办机构垂直管理，实现了机构、编制、人员一体化管理格局。

（二）全省医保经办机构法治化、制度化建设情况

省医疗保障局党组高度重视全省医保经办机构体系建设，紧紧围绕全省医疗保障事业发展大局，推进医保经办机构体系建设法治化、制度化。贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，2021年2月，提请省委、省政府出台《中共江苏省委、江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，明确全面推进医保公共服务治理创新，实现医保公共服务标准化、规范化和一体化，加快推进“智慧医保”建设，推进医保经办能力建设；将推进全省医保经办机构体系建设，纳入《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》重点任务——“完善公共服务制度，建设集成高效的服务网络，大力推进医保公共服务下沉，建设15分钟医保服务圈”。充分发挥法治固根本、稳预期、利长远的保障作用，推动医保地方立法，2023年1月，省人大公布《江苏省医疗保障条例》，明确“本省建立健全全省统一的医疗保障公共服务体系，配备与服务的参保人员数量相匹配的专业化、职业化人员，实现省、设区市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）医疗保障公共服务全覆盖”。

二、全省医保经办体系运行服务情况

   按照深化医疗保障制度改革的要求，省医疗保障局采取有效措施，推进全省统一的医保经办体系建设的不断健全完善，持续聚焦标准化、规范化、信息化、一体化“四化建设”和办事环节最简、办理时限最短、办理材料最少、服务质量最优“四最服务”，纵深开展医保公共服务专项治理，扎实推进医保公共服务治理创新，切实为全省参保群众提供更加优质高效、便捷安全的医保公共服务。

一是医保公共服务事项实现“一张清单管到底”。持续更新迭代全省统一的医保经办政务服务事项清单和办事指南，全面规范服务要素、服务流程和办事环节，及时清理并取消非清单事项，全省各层级医保部门医保经办政务服务事项清单和办事指南实施率达100%。

二是县（市、区）以上经办标准化窗口建设实现全覆盖。开展经办窗口标准化建设专项检查，推动整改问题近300个，全省所有县（市 、区）级以上窗口全部建立标准化电子台账，年度医保经办服务窗口体验式评价和群众满意度测评得分率分别达97.23%和98.33%。

三是乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”实现从无到有、高质量运行。针对基层医保服务“缺腿”情况，在全省推进“15分钟医保服务圈”建设，省政府将“15分钟医保服务圈”纳入民生实事项目，全面实施三年全覆盖行动计划，将基层参保群众需求量大、基层能够承接得住办得了业务全部下放至乡镇（街道）办理，常态化提供“一对一”“上门服务”等个性化、创新化服务。全省累计建成“15分钟医保服务圈”省级、市级示范点1243个，覆盖全省所有乡镇（街道），累计服务各类参保群众超100万人次，让参保群众在家门口就能够享受到优质高效便捷可及的医保公共服务。

四是医保服务进村（社区）稳步推进。研究制定村（社区）级医保服务圈示范点建设标准，将基层网格员等纳入医保服务专（兼）职队伍，针对老年人等特殊人群，开辟帮办代办、容缺受理、预约办理、延时服务、上门服务等特色服务，持续推动医保服务更加人性多元。全省至少能开展医保代办服务的村（社区）达11307个，覆盖全省50%以上的村（社区）。

五是信息化服务效能显著提升。全省统一入口的“江苏医保公共服务”“网厅”和“江苏医保云”“掌厅”基本建成，实现所有医保公共服务事项办理全覆盖、所有统筹地区全接入，彻底改变以往线上服务入口不统一、不规范、不便捷等问题。“省内通办”“跨省通办”服务能力明显增强，持续优化完善服务功能，实现所有服务事项“省内通办”、高频服务事项“跨省通办”，服务量分别达35.58万人次、2.85万人次。12393医保热线服务水平进一步提升，实现与12345热线深度融合，全省日均接听量超1万人次，满意率稳定在98%以上。

六是异地就医直接结算更加便捷高效。率先探索长三角异地就医门诊直接结算，实现职工医保省内定点零售药店直接结算，完成与全国所有省份跨省异地就医门诊和住院费用直接结算，开展承诺制备案、多地备案、双向结算服务，持续推进异地就医便民惠民。2019年以来，累计开展省内和跨省异地就医门诊和住院费用直接结算3168万人次，结算费用超过1000亿元，极大提升了参保群众异地就医的便利性。

三、推进工作打算

虽然相关工作已取得了阶段性成效，但仍然有部分地区受制于机构编制等因素，未能全面完成经办机构隶属划转，制约了医保事业高质量发展。下一步，省医保局将深入贯彻党的二十大精神，按照党中央国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革各项决策部署，加快构建全省统一、横向到边、纵向到底的医疗保障经办管理体系，持续打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。一是探索推进市级以下医保经办机构垂直管理。积极会同有关部门和有条件的地区，研究健全完善医保经办管理体系工作方案，探索推进医保经办机构垂直管理，着力构建与统筹层次相一致、多层次医疗保障体系发展相匹配、具有省情特色的医保经办管理体系。二是加快理顺经办机构隶属关系。督促相关地区医保部门主动协调当地人民政府、组织部门、机构编制等，抓紧制定推进医保经办机构转隶工作方案，全面理顺全省医保经办机构隶属关系。与此同时，在尚未理顺医保经办机构隶属关系前，我们也将继续指导有关地区积极做好与人社等部门沟通对接，切实整合现有医保经办资源，通过部门联办、帮办、代办等方式，确保各项医保改革、政策待遇及时全面保障到位。三是切实强化经办队伍能力建设。进一步健全完善全省医保经办机构绩效管理、考核考评、日常管理等常态长效管理机制，加强针对性政策业务学习培训，持续提升经办管理服务能力。同时，通过购买服务、与第三方合作等多种形式，持续推动全省医保服务优质高效、均衡可及。

                   江苏省医疗保障局

                    2023年5月10日 

联系人姓名：刘裕

联系电话：025-83290296

抄     送：省人大常委会人事代表联络委员会、省政府办公厅