各设区市医疗保障局：

《江苏省基本医疗保险中药配方颗粒管理暂行办法》，已经省医疗保障局局长办公会议审议通过。现印发你们，请认真遵照执行。

江苏省医疗保障局

2023年9月25日

（此件公开发布）

江苏省基本医疗保险

中药配方颗粒管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为规范基本医疗保险中药配方颗粒管理，保障参保人员基本用药需求，根据《国家医保局基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家药监局国家中医药局国家卫生健康委国家医保局关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》《江苏省中药配方颗粒管理细则》等规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内中药配方颗粒纳入基本医疗保险基金范围的确定、调整，以及支付、管理和监督等活动，适用本办法。

第三条 基本医疗保险中药配方颗粒管理，坚持“保基本”的功能定位，与基本医疗保险基金承受能力和参保人员合理用药需求相适应；坚持专家评审，适应临床需求，实现科学、规范、精细、动态调整；坚持中西药并重，支持中医药产业创新传承发展。

第四条 通过制定《江苏省基本医疗保险中药配方颗粒目录》（以下简称《中药配方颗粒目录》）对中药配方颗粒医保支付和使用进行管理，《中药配方颗粒目录》内的药品费用按照规定由基本医疗保险基金支付。为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，对部分中药配方颗粒的医保支付条件进行限定。

《中药配方颗粒目录》由中药配方颗粒的国家医保编码、名称、计价单位、支付政策、限定支付范围等构成。

第五条 省医疗保障行政部门负责组织《中药配方颗粒目录》的制定和管理工作，《中药配方颗粒目录》在全省范围内统一使用、统一执行。

第二章 目录制定和调整

第六条 《中药配方颗粒目录》的制定和调整程序主要包括企业申报、专家评审、公布结果等环节。《中药配方颗粒目录》实行动态调整，原则上每年调整一次。

第七条 申请纳入《中药配方颗粒目录》的产品，应当同时具备以下条件：

（一）临床必需、安全有效、价格合理；

（二）符合中药配方颗粒国家或者省标准；

（三）对应的中药饮片属于药品目录收载；

（四）中药配方颗粒在我省药品监督管理部门已备案；

（五）已经取得国家医保中药配方颗粒编码。

第八条 中药配方颗粒生产企业申报纳入《中药配方颗粒目录》的，应当提供以下材料：

（一）《药品生产许可证》正、副本复印件；

（二）中药配方颗粒国家或者省标准；

（三）中药配方颗粒已在江苏省备案的相关证明材料；

（四）其他符合纳入条件的证明材料。

第九条 省医疗保障部门按照规定组织中医学、中药学、药物经济学、医保管理等方面专家，对符合《中药配方颗粒目录》准入条件的中药配方颗粒开展专家评审。专家评审工作按照公开、公正、公平的原则，在纪检监察部门监督下实施。

省医疗保障行政部门综合专家评审结果，作出是否纳入《中药配方颗粒目录》范围的决定，向国家医疗保障局备案后正式发布。

第十条 《中药配方颗粒目录》的中药配方颗粒，有下列情况之一的，经专家评审，按照规定调出：

（一）对应的《基本医疗保险药品目录》中中药饮片被调出目录的；

（二）申报过程中有弄虚作假、伪造材料的；

（三）不符合相关规定需要调出的其他情形。

第三章  医保支付

第十一条 《中药配方颗粒目录》内中药配方颗粒医保支付不区分生产企业，同名的中药配方颗粒实行相同的医保支付政策。

第十二条 《中药配方颗粒目录》内中药配方颗粒分为乙、丙类管理。国家明确规定不得纳入基金支付范围的中药饮片对应的中药配方颗粒为丙类，其余按照乙类管理。

中药配方颗粒医保限定支付范围参照同名中药饮片支付限定确定。

第十三条 省医疗保障行政部门建立《中药配方颗粒目录》医保支付标准管理机制，逐步通过竞价的方式确定医保支付标准。

第十四条 《中药配方颗粒目录》内乙类中药配方颗粒个人先行自付比例为30%，执行过程中根据基金支付能力等因素全省统一调整。

第十五条 中药配方颗粒不得在医疗机构以外销售，在定点医疗机构使用可以按照规定报销。医保医师开具中药配方颗粒处方前应当告知患者，保障患者的知情权、选择权。

第四章 使用管理

第十六条 完善药品阳光采购政策，将中药配方颗粒纳入省级采购平台阳光挂网，挂网价格不得高于其他省级平台挂网价，挂网价格与医保支付标准相衔接（阳光挂网有关具体办法另行制定）。定点医疗机构使用的中药配方颗粒通过省级采购平台阳光采购、网上交易。

第十七条 省医疗保障部门将《中药配方颗粒目录》中的中药配方颗粒纳入全省药品目录数据库，实行统一分类，统一维护，统一管理，并根据《中药配方颗粒目录》动态调整及时更新。

第十八条 将《中药配方颗粒目录》和相关政策落实责任纳入定点医疗机构协议内容。运用智能监控等手段强化对中药配方颗粒使用及费用监测，严厉查处冒名开药、串换药品、利用享受医保待遇转卖药品等违法违规行为。

第十九条 各定点医疗机构要依法依规加强对中药配方颗粒进行使用管理，细化中药配方颗粒临床合理规范使用措施，确保中药饮片的主体地位。严格按照国家规定的加价率销售，建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度。建立中药配方颗粒处方点评制度，规范医生处方行为，严禁超量开药、重复开药、超限定开药。

第二十条 《中药配方颗粒目录》内中药配方颗粒的名称、规格、计价单位等基础信息发生变更的，生产企业应当及时向省医疗保障行政部门报备，省医疗保障行政部门审核后，对《中药配方颗粒目录》进行更新发布，全省统一执行。

第二十一条 对已经纳入医保支付的中药配方颗粒，符合本暂行办法的，纳入《中药配方颗粒目录》；不符合本暂行办法的，不得纳入《中药配方颗粒目录》。

第五章 附则

第二十二条 本暂行办法由省医疗保障局负责解释，自2023年11月1日起施行，有效期至2025年10月31日。