谢剑峰委员：

您提出的“关于深化DRG/DIP支付方式改革”的提案收悉，现答复如下：

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，我省认真贯彻落实国家《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》部署要求，围绕抓扩面、打基础、建机制、推协同四项目标任务，加强部门协同，重抓政策完善、机制规范、提质增效、评价监督协同等工作，改革取得初步成效。

一、建立健全统一规范支付方式改革制度机制。支付方式改革从试点到全面推开，时间短、技术要求高，省医保部门广泛听取医疗机构意见建议，针对临床反映在分组颗粒度粗、资源消耗补偿需完善等问题，着力完善制度机制。一是统一重点学科和基础病组分组目录。联合重点医疗机构开展专题研究，下发《江苏省医疗保障局关于印发按疾病诊断相关分组部分急危重症细分组目录的通知》《江苏省医疗保障局关于康复病例实行复合付费的通知》在全省统一执行，规范统一全省DRG急危重症病例分组方案，促进医疗资源消耗得到合理补偿；建立医疗康复复合付费制度，对不同疾病进展期，采取不同的付费方式，提高康复付费的精准性。统一全省DRG/DIP基础病组(种)目录，推进医保支付同病同标准，促进医保支付向基层倾斜，助力分级诊疗。二是合理规范医保总额确定。制定《关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》，对按DRG/DIP付费的每个定点医疗机构不再细化年度总额，实行区域总额预算管理，并依此确定DRG/DIP付费权重（分值）等核心要素。三是建立集体协商谈判机制。印发《医疗保障基金总额预算编制定点医疗机构集体协商和谈判实施办法》，坚持科学规范、公平公正、平等共商的原则，建立健全集体协商谈判机制。成立以医保经办机构、定点医疗机构为主体、政府多部门参与的协商谈判小组，围绕支付方式改革核心要素确定、总额预算指标及分配等开展协商论证，根据协商结果，最终确定总额预算分配结果，并主动向社会公开。四是建立沟通交流和信息反馈机制。印发《关于建立DRG/DIP支付方式改革沟通交流和信息反馈机制的通知》, 通过沟通联系，及时了解医疗机构在支付方式改革过程中遇到的问题和困难，着手积极解决，调动医疗机构参与改革积极性，促进改革提质增效。

二、建立支持创新技术医保支付补偿机制。指导各地落实《规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》，建立健全 DRG / DIP支付特例单议机制。对部分危急症抢救、住院天数过长、运用新医疗技术的病例以及费用偏高的病例，采取特例单议等方式，予以倾斜支付，调动医疗机构收治疑难重症病例的积极性，支持新技术、新项目进行入临床应用。医保经办机构在年终清算时，依据医疗机构申请组织专家评审，对特例单议病例主要实行按项目付费，医疗机构多付出、多收入，不吃亏。去年，无锡市22家定点医疗机构共计申报特病单议病例1001份，涉及总金额1.35亿元，经医保、卫健和医院成联合评审，327份病例被认定为新技术新项目，清算中合理费用医保将给予额度补差。

三、加强对医疗机构的培训和支持。定期组织召开支付改革政策培训会，从医院延伸到科室、学科，对全省中医院、妇幼保健专科医院主要负责人进行DRG/DIP专题培训。邀请信息专家，开展千人次提高结算清单和病案首页填报质量培训；邀请医保专家开展DRG/DIP支付方式改革培训，解读DRG/DIP付费改革政策要求、操作规范，分享先进地区有益经验，培养更多专业人才。无锡市医保部门与江南大学、江南大学附属医院共建DRG示范实践教育基地，打造专业人才培养基地。

四、建立监测评估和完善绩效评价体系。开展改革监测，下发《关于开展DRG/DIP付费改革监测评估的通知》，设立医疗机构覆盖情况、病种覆盖数、DRG/DIP住院费用及人次情况、基金结算情况、费用管理及效能情况等指标，按季度对各地付费情况进行量化监测。实施绩效评价，印发《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》，建立“核心指标+负面清单”相结合的22项评价指标体系，全面评价医疗机构制度推进、费用管理、管理质量等改革效能，并明确评价结果要应用于年度清算、预留金拨付。

五、依据大数据监测分析赋能改革管理。依托全省统一DRG/DIP支付管理平台，重点跟踪13个设区市改革推进进度，改革效能评估、改革风险预警等指标数据。注重从住院总费用、住院人次、次均费用、结付情况、个人负担、CMI等指标变化情况，形成省、市、医疗机构、病种等多维度评估结果。改革风险预警通过设置数据标准、基金管理、医疗行为、服务能力、支付政策5个方面10余个指标，设定不同阈值，对各地改革中的基金平衡风险、医疗行为规范风险等进行数据量化风险预警。

下一步，医疗保障部门将继续按照国家和省委、省政府关于深化医保支付方式改革的相关要求，充分发挥医保在“三医协同”引领性作用，不断完善医疗保障政策体系，深化医保支付方式改革，加大医保医疗协同，为健康江苏建设，保障人民群众的身体健康发挥应有的作用。

感谢您对江苏省医疗保障事业的关心和支持！

                             江苏省医疗保障局

                                 2024年6月11日

联系人姓名：程茅薇

联系电话：025-83290245

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