冯骐代表：

您提出的 “关于切实落实分级诊疗、合理优化转诊机制的建议”收悉，现答复如下：

近年来，我省坚决贯彻国家医疗保障局和省委省政府部署，全力推进省内和跨省异地就医直接结算，持续完善政策措施、优化管理服务，实现了异地住院、普通门诊、门诊慢特病和药店购药“一单制”联网直接结算，切实解决了群众异地就医“垫资压力大、来回奔波繁、结算时间久”的痛点问题。2023年，仅南通市开通异地就医联网购药直接结算的定点医疗机构654家、药店2888家，全面实现长期异地居住人员承诺制备案、多地备案、双向结算和临时外出就医人员自助备案，参保群众享受异地就医直接结算更加便捷。

一、关于异地就医医保基金使用

一是报销比例问题。南通市异地就医待遇政策为长期异地居住人员待遇不降低，职工医保转诊外出待遇不降低，居民医保转诊外出待遇降低5%。职工医保临时外出就医人员待遇降低10%，居民医保临时外出就医人员待遇降低20%，综合考虑职工和居民医保基金运行能力，区分不同类别人员的就医需求，合理确定异地就医待遇政策，引导参保人员有序就医。

二是医保基金支出问题。由于周边城市优质医疗资源虹吸效应明显，异地就医备案手续不断简化，2023年南通市异地就医基金流出31.95亿元，同比增长98.45%，跨省主要流向上海、浙江、北京等地，省内主要流向南京、苏州、无锡等地。从增幅来看，2020年-2023年南通市异地就医基金支出年平均增幅为38.2%，略高于全省年平均增幅，比全市医保基金支出年均增幅高出28个百分点；从占比来看，全市异地就医基金支出占全年基金支出的比例为职工医保15.78%、居民医保21.42%，均高于全省平均占比。异地就医费用的增长，客观上给本地医保基金的运行管理带来了挑战。

针对您提出的相关建议，下一步我局将加强异地就医基金监管，探索开展异地就医支付方式改革，保障医保基金平稳可持续运行。一是强化异地就医监管力度。建立健全异地就医直接结算基金监管机制，落实就医地和参保地监管责任。参保地医保部门及时关注医保基金收支情况，全面掌握基金运行中存在的风险隐患，深入研判问题原因，健全预警机制，全面提升风险防控能力；就医地医保部门落实异地就医费用稽核管理责任，审核检查违规费用，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理使用。二是深化医保支付方式改革。为提高医保基金使用效率，探索开展异地就医人员费用结算与本地医保DRG/DIP改革同步，推进就医地将异地就医统一纳入支付方式改革范围，提高医保精细化管理水平，保障基金运行平稳高效。

二、关于分级诊疗和转诊政策

一是分级诊疗落实问题。近年来我省推进医疗联合体建设，提升县医院和基层医疗服务能力，建立健全双向转诊制度，实施医保待遇分层政策，共同完善分级诊疗制度。医疗联合体建设方面，省卫健委按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的思路，明确不同级别医疗机构在医联体建设中的功能定位，制定医联体网格化布局及内部管理体制示意图，指导各市以合理规划布局、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，加大力度推进医联体建设。目前，全省共有各种模式和性质的医联体811个，其中城市医疗集团102个、县域医共体158个、专科联盟391个、远程协作网160个。基层医疗能力建设方面，坚持以基层需求为导向，推进基层专家工作室（联合病房）建设，推动上级医院专家长期下沉基层服务，全省基层机构建成专家工作室1673个、联合病房开放床位7325张。依托基层特色科室省级孵化中心，编制推广13个基层常见病综合防治指南。全面推行乡村卫生机构一体化管理，村卫生室由乡镇卫生院领办比例达95%。大力发展远程医疗服务，推广基层检查、上级诊断，远程会诊、远程影像等实现乡镇卫生院全覆盖。县医院能力建设方面，制定《江苏省县级医院医疗服务能力评估细则》，量化推荐标准和基本标准评估分值，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”原则，每年组织县医院医疗服务能力评估，并将评估情况及时反馈各地，有针对性推进县医院综合能力提升工作。2011年开始，以县域经济水平、服务人口、高层次人才配备、大型设备配置、信息化建设、医改任务落实和县医院服务能力推荐标准达标情况作为考核指标，选择部分基础较好的县级综合医院转设为三级综合医院，目前全省县级三级综合医院达54家。根据国家卫生健康委办公厅最新发布的县医院医疗服务能力评估通报显示：我省县级医院推荐标准、基本标准达标率均达100％，均位列全国第一。危急重症救治方面。全面推开省、区域、市、县五大中心建设，初步形成重大疾病分级诊疗体系和机制，目前全省已建成省级胸痛、卒中、创伤救治中心各7家、孕产妇救治中心22家、新生儿救治中心23家；各市建成市级胸痛救治中心118家、卒中救治中心139家、创伤救治中心205家、孕产妇救治中心24家、新生儿救治中心24家；建成县级胸痛中心58家、卒中中心84家、创伤中心53家、孕产妇救治中心76家、新生儿救治中心69家。慢性病管理方面。以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，按病种推进分级诊疗服务。2023年，全省纳入高血压慢病管理的总人数达839万，其中规范化诊疗和管理的高血压患者人数达645万，高血压患者规范化管理率达76.9％；全省纳入糖尿病慢病管理的总人数达290万，其中规范化诊疗和管理的糖尿病患者人数达220万，糖尿病患者规范化管理率达75.9％。医保政策协同方面，合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，巩固分级诊疗制度建设目标。

二是转诊政策落实问题。我省制定了《江苏省实行医疗机构首诊负责制和转诊审核责任制的意见》（苏卫医政〔2021〕51号），完善并落实医疗机构首诊负责制和转诊审核责任制，规范基层医疗卫生机构首诊和医疗机构间双向转诊管理，促进区域医疗资源合理利用。目前，全省所有基层卫生机构均与医联体上级医院建立双向转诊绿色通道，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序已基本形成。2023年全省居民2周患病首选基层就诊比例73.58％，县域就诊率94.93％；由二三级医院下转患者较去年同期增长13.78％，由基层上转患者较去年同期增长1.95%。

针对您提出的有关建议，下一步将合理优化转诊机制，实现分级诊疗制度建设目标，促进县级医院和基层机构医疗水平高质量发展。一是大力实施“千县工程”县医院综合能力提升工作部署，将县级市、涉农区县医院纳入全省县级医院综合能力提升范畴。加快推进结对帮扶医疗资源薄弱地区建设区域医疗中心，加强城市三级医院对口帮扶县医院工作，持续开展县医院服务能力评估。强化评估结果运用，结合公立医院绩效考核，有序推进县医院转设三级医院。二是优化基层资源布局，加快推进农村区域性医疗卫生中心、社区医院和甲级村卫生室建设，提高基层机构基础设施建设和装备水平。通过专科共建、开设联合病房、专家坐诊、手术示范、教学查房等方式，不断提高基层服务能力。三是持续推进医联体建设，落实医联体建设规划，重点推进城市医疗集团、县域医共体建设。加快推进县域医共体医保打包付费改革，充分发挥基金“结余留用、合理超支分担”的激励机制作用，调动医联体牵头医院积极性，使医联体真正成为分级诊疗的载体。

                             江苏省医疗保障局    

                                 2024年6月13日    

联系人姓名：屈杨

联系电话：025-83293790

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