梁军等3位委员：

你们提出的“关于充分发挥医保杠杆作用，促进分级诊疗体系建设”的提案收悉，现答复如下：

推动分级诊疗体系建设，对于深化医改、提高人民群众健康水平、保障和改善民生具有重要意义。近年来，医疗保障部门会同卫生健康、人社等部门积极推进分级诊疗等制度的落实，基本形成上下转诊、急慢分治就医格局。

一、关于试点医保基金预算包干机制。近年来，医保部门贯彻落实国家、省关于推进县域医共体建设的各项要求，积极配合卫生健康部门推进我省县域医共体建设。2021年，省卫健委、医保局等6部门联合下发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》，明确对实现统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材企业采购配送的县域医共体，坚持总额预算下以DRG/DIP按病种付费为主的多元复合支付方式，指导设区市试点探索对紧密型医联体（医共体）实施总额打包付费，对县域医共体牵头单位直接结付医保基金。医共体付费总额由医共体内各单位结算数据汇总形成，结余基金留用、合理超支分担。如，盐城东台市在“人员、财务、药耗、质量、信息、医保”六统筹基础上建立的县域医共体，医保部门对医共体实行打包付费，结余基金留用、合理超支分担。实施后，县域内就诊率由88%上升至91%，基金支出占比由64.2%上升至70.4%，职工、居民住院次均费用分别下降了7.32%、8.54%，住院市外转诊率同比下降15.46%。

二、关于合理确定支付政策。针对基层医疗机构诊疗实际，通过对基层医疗机构医保倾斜支付，加大对基层医疗机构发展的支持力度。一是全省统一基础病组（种）目录。下发50个DRG基础病组目录、160个DIP基础病种目录，要求各设区市统一执行，不同等级医疗机构基础病组（种）执行相同的医保支付标准，并向基层医疗机构倾斜，推进医保支付同病同标准，促进分级诊疗。二是探索适合一级医疗机构的DRG分组政策。徐州市实行“37+1+X”一级医疗机构DRG分组目录，解决了基层医疗机构的疾病诊断分组难题，促进基层医疗机构改革扩面。三是通过差别化的就医待遇政策，引导参保人到基层医疗机构就医，政策规定：“参保人员在社区卫生服务机构就诊，个人自付比例可分别比二、三级医院低15%、25%”。明确“积极协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例；对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。”

三、关于推进信息共享机制。目前省医保信息平台已正式上线，该平台由“医保核心业务系统”、“药品与医用耗材招采管理系统”等14个业务子系统和云平台组成，涵盖医疗参保信息、医疗就诊信息、异地就医结算信息等医保数据。为加强部门数据共享，实现慢性病信息与预防信息互联互通，我局与省卫生健康部门签订了信息化共建共享合作协议，逐步完善人口信息数据库、电子病历数据库与电子健康档案数据库的有机统一。

四、关于进一步推进医疗服务价格改革。我省已建立医疗服务项目价格动态调整机制，重点针对技术难度大、风险程度高的复杂型项目，加快调整频次和幅度，理顺比价关系，体现价格差异。如在项目价格管理上，按通用型项目、复杂型项目、特需项目和新增项目进行分类管理；在总量调控上，以上一年度区域内公立机构医疗收入为基数计算年度调价总量，确定规则和指标体系；实行省、市两级联动，有序进行动态调整。2019年以来，省、市共调整医疗服务价格项目55批次6853个项目，调价金额约93亿元。

对“规范申报新增价格项目，将药事服务、护理服务等纳入收费项目”等具体建议，我省印发《关于创新医疗项目申报新增医疗服务价格项目有关事项的通知》，对创新医疗服务项目实行随报随审，其余事项优先通过修订现有项目提高兼容性的方式，快速回应收费需求。2023年已将上述项目纳入新增医疗服务价格项目“药学门诊诊查费”，完善我省药学类医疗服务价格政策。

下一步，医疗保障部门将会同卫生健康等部门进一步完善有关政策，持续推动分级诊疗体系建设，促进医疗资源合理配置，切实解决人民群众看病就医问题。

感谢对江苏省医疗保障事业的关心和支持！

                             江苏省医疗保障局

                                 2024年6月13日

联系人姓名：程茅薇

联系电话：025-83290245

抄      送：省政府办公厅、省政协提案委员会