民建江苏省委会：

你们提出的“关于消除当前按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式中不合理的数字监管模式对临床诊疗负面影响”的提案收悉，现答复如下：

医保支付方式改革的快速落地，提升了医保基金使用效益，提高了医疗服务效率，重构了医疗机构的内部运行机制。同时，新型付费方式也给医保基金监管带来新的挑战。近年来，我省在支付方式基金监管方面重抓政策完善、机制规范、评价监督、智能监管等工作。

一、持续完善支付方式改革政策机制。我省严格执行国家医保局按疾病诊断相关分组（DRG）细分组目录和按病种分值付费（DIP）分组规则落实本地分组，并按照国家技术规范要求，结合前三年历史数据，测算制定权重（点数）、分值、点值等支付标准核心要素，并在此基础上持续完善，一是完善重点临床专科分组。下发《江苏省医疗保障局关于印发按疾病诊断相关分组部分急危重症细分组目录的通知》，统一全省DRG急危重症病例分组方案，促进医疗资源消耗得到合理补偿。下发《江苏省医疗保障局关于康复病例实行复合付费的通知》，建立健全医疗康复复合付费制度，对不同疾病进展期，采取不同的付费方式，提高康复付费的精准性。二是制定基础病组和中医基础病种目录。下发50个DRG基础病组、160个DIP基础病种目录、11个中医优势病种，鼓励常见病、多发病患者优先到基层医疗机构就诊，推进医保支付同病同标准，促进医保支付向基层倾斜，助力分级诊疗。三是完善核心要素动态调整机制。出台《关于规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》，对DRG/DIP付费病种分组、权重（费率）、系数等核心要素的确定、特例单议等制度机制作出统一规定。意见明确，对急诊住院的危急症抢救、住院天数过长、住院费用过高或者运用新医疗技术等病例特殊结算。四是建立沟通交流和信息反馈机制，印发《关于建立DRG/DIP支付方式改革沟通交流和信息反馈机制的通知》，通过与医疗机构的沟通联系，及时了解医疗机构在支付方式改革过程中遇到的问题和困难，着手积极解决，调动医疗机构参与改革积极性，促进改革提质增效。

二、建立监测评估机制和完善绩效评价体系。下发《关于开展DRG/DIP付费改革监测评估的通知》，设立医疗机构覆盖情况、病种覆盖数、DRG/DIP住院费用及人次情况、基金结算情况、费用管理及效能情况等指标，按季度对各地付费情况进行量化监测。印发《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》，建立“核心指标+负面清单”相结合的22项评价指标体系，全面评价医疗机构制度推进、费用管理、管理质量等改革效能，并明确评价结果要应用于年度清算、预留金拨付。

三、依据大数据监测分析赋能支付改革管理。依托全省统一DRG/DIP支付管理平台，重点跟踪改革推进进度，改革效能评估、改革风险预警等指标数据。如，改革效能评估主要从住院总费用、住院人次、次均费用、结付情况、个人负担、CMI等指标变化情况，形成省、市、医疗机构、病种等多维度评估结果，监测分析全省支付方式改革成效。再如，改革风险预警通过设置数据标准、基金管理、医疗行为、服务能力、支付政策5个方面10余个指标，设定不同阈值，对各地改革中的基金平衡风险、医疗行为规范风险等进行数据量化风险预警。

四、多措并举持续加强医保基金监管。全省医保部门始终把维护医保基金安全作为首要政治责任，多措并举，保持基金监管高压态势。一是强化部门监管合力。今年2月，省医保局联合省纪委监委、省高院、省检察院、省公安厅、省卫健委等13个部门，建立江苏医疗保障基金监督管理工作省级联席会议机制，形成监管联合整治合力、数据共享合力和信息处置合力，加大行纪、行刑、行政与司法等衔接力度，形成联合惩戒机制。二是建设全省统一的医保智能监管系统，按照全省“统一系统架构、统一监管标准、统一工作流程、统一操作界面、统一结果应用”的原则，在遵循国家医保局两库框架的基础上，建立全省统一的智能监管系统知识库规则库，涉及法律法规、药品诊疗、医用耗材、医药学知识、管理规范等内容，为系统运行制定科学规范的“金标准”。三是加强全过程监管。开展常态化基金监管，在注重监管队伍建设和能力提升以及全覆盖检查对过程中，注重运用信息化手段，优化事中审核流程，科学划分事前提醒、事中审核，对医疗服务行为发生后至结算前实施过程控制，对事前已预警但医药机构未遵从的疑点重点审核，对4.8万家定点医药机构进行实时预警提示，有效维护医保基金安全。

下一步，我们将按照国家关于深化医保支付方式改革的相关要求，不断完善改革制度机制，促进改革提质增效；积极应对因DRG/DIP支付改革基金监管出现的新形势，完善基金监管知识库和规则库，提高监管针对性和科学性，提高医保基金使用效益，维护医保基金安全，更好地维护广大参保人员基本医疗保障权益。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持！

                             江苏省医疗保障局    

                                 2024年6月15日    

联系人姓名：程茅薇

联系电话：025-83290245

抄      送：省政府办公厅、省政协提案委员会