顾云峰等4位代表：

您提出的“关于完善医保政策助推县域分级诊疗工作的建议”收悉，经研究，现答复如下：

当前，人口老龄化程度不断加深，医疗需求日益增长，医保基金支出大于基金收入增幅，县域内医保基金处于紧平衡状态，可持续发展面临挑战。您提出的建议非常中肯，对基本医疗保障制度建设具有积极意义。

一、关于医保报销政策调整方面。医保部门一直重视充分发挥医保报销政策的调节作用，拉开基层医疗机构与等级医疗机构之间报销差距，引导参保患者基层首诊，有序就医。一是实行差别化的医保报销政策。贯彻落实《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》要求，明确职工医保门诊政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，科学设置不同级别医疗机构差异化支付比例，引导患者就近就医。如南通市在一级及以下、二级、三级的门诊支付比例分别为75%、65%、60%。在住院医疗费用待遇上，参保人员在一级及以下医疗机构住院起付线为200-400元不等，显著低于三级医疗机构起付线1000元左右的额度；一级及以下医疗机构住院医疗费用报销比例均超过90%，报销比例在一级及以下医疗机构高于二级医疗机构，二级医疗机构高于三级医疗机构。二是合理降低市外就医报销比例。贯彻落实国家医保局印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地直接结算的通知》要求，明确按规定市外转诊，基本医疗保险的支付比例降低幅度不超过5个百分点；未办理异地转诊转院证明，基本医疗保险的支付比例降低幅度不超过20个百分点。三是保障特殊群体医保待遇权益。医保政策明确规定，对急、难、危、重病患就医，就近在非参保地定点医疗机构发生的急诊医疗费用，不降低支付比例。贯彻落实《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，对贫困边缘户等困难群体就医，适当提高救助比例和门诊救助限额。2023年全省资助各类困难对象参加居民医保338.2万人，门诊和住院共救助困难人员2443.5万人次，支出救助资金52.6亿元。

二、关于医疗服务价格调整方面。省医保局成立以来，持续利用价格杠杆巩固和深化基层医改成效。一是注重理顺不同等级医疗机构间的医疗服务比价关系，及时做好基层医疗卫生机构与县级公立医院医疗服务价格政策衔接，提高基层收治积极性。二是改革价格管理体制，下放病房床位、社区卫生服务及预防保健类、物理治疗、康复、中医、眼科治疗与手术、口腔治疗与手术、精神卫生服务、体被系统治疗与手术等项目定价权至设区市，提升基层医疗服务供给。三是完善“一般诊疗费”价格政策，建立规范的家庭医生签约服务收费模式，推动基层医疗服务延伸。2019年以来，省、市共调整医疗服务价格项目55批次6853个项目，调价金额约93亿元。

三、关于医保基金监管机制方面。全省医保部门始终把维护医保基金安全作为首要政治责任，多措并举，保持基金监管高压态势。一是强化部门监管合力。今年2月，省医保局联合省纪委监委、省高院、省检察院、省公安厅、省卫健委等13个部门，建立江苏医疗保障基金监督管理工作省级联席会议机制，形成监管联合整治合力、数据共享合力和信息处置合力，加大行纪、行刑、行政与司法等衔接力度，形成联合惩戒机制。二是完善智能监测预警机制。建设全省统一的医保智能监管系统，开展医保反欺诈大数据试点建设，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程覆盖，有针对性地加大现场检查执法和精准打击力度。三是落实异地就医属地监管责任。就医地经办机构要将异地就医医疗费用核查工作纳入定点医药机构协议管理范围，对查实的违法违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部门处理，并逐级上报国家医疗保障局。2023年，全省现场检查定点医药机构4.07万家，处理违法违规定点医药机构3.04万家，追回基金本金等合计13.7亿元。

四、关于政策性保障县域内基本医疗保险基金方面。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，各县域总额预算工作小组严格按照确定的统一规则和程序，以“二上二下”的方式开展县（市、区）总额预算编制工作。先由县域工作小组编制本区域总额预算计划，上报设区市专项工作小组；专项工作小组集体审核、分析、汇总后，提出总额预算修改意见；各县域工作小组按修改意见重新调整本区域总额预算，再次上报；经专项工作小组审核并报工作领导小组审定后，下达各县（市、区）总额预算。

下一步，我们将会同卫生健康等部门，开展省内异地就医直接结算病例纳入就医地DRG/DIP付费管理试点，对县域医共体探索实行总额打包付费，常态化开展医疗服务价格动态调整，加快形成科学合理就医秩序，更好促进医保、医疗、医药协同发展和治理，不断增强群众获得感。

感谢您一直以来对医疗保障工作的关心和支持！

                             江苏省医疗保障局    

                                 2024年6月17日    

联系人姓名：刘优

联系电话：025-83290242

抄      送：省人大常委会代表工作委员会、省政府办公厅，省卫生健康委员会