夏玉扬委员：

您提出的关于在我省建立惠民保医疗费院直赔结算模式的提案收悉，经商省卫生健康委、国家金融监管总局江苏监管局，现答复如下：

党的二十大报告明确指出，积极发展商业医疗保险。全省医保系统积极贯彻落实。一是建立制度体系。2020年底，省医保局联合财政、税务、原银保监等部门出台《关于促进补充医疗保险发展 进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》，明确“政府引导、市场主导、个人自愿参保”和“市场化运作、保本微利”的原则，建立支持普惠型商业医疗保险发展的制度体系。二是指导惠民保落地。2021年底，指导商业保险公司推出面向全省、与基本医疗保险相补充衔接的普惠性商业补充医疗保险产品——江苏医惠保1号，价格158元每年，设置多重保障责任，特别是将基本医保范围外的自费药品和高值医用耗材纳入保障责任，与基本医保有效衔接。2023年和2024年，连续两年投保人数均突破500万人，截至今年5月底，受益人群9.1万人、55万人次，赔付总金额8.3亿元，人均赔付超过9100元，最高赔付145.5万元，切实减轻了群众医疗费用负担。各地在积极推进“江苏医惠保1号”的基础上，结合地方实际推出地方惠民保产品，2023年全省惠民保产品投保人数1245.2万人，较2022年增长21.6%，累计赔付金额10.69亿元，受益人数12.6万人。

“惠民保”属于普惠金融的范畴，与传统商业医疗保险相比，除了打破既往病史、投保年龄限制，价格普惠适宜，保障责任与基本医保衔接更好外，优化理赔服务体验是重要方面，通过与基本医保实现数据对接，投保人员可通过申请快赔、与基本医保一站式结算等方式，简化传统理赔需要上传纸质材料等繁琐手续，大大提高了理赔效率和服务体验。如“江苏医惠保1号”运营服务平台通过与医疗保障信息平台之间对接和必要的数据共享，实现快赔服务。申请人只需选择就医记录，就可以直接调取被保险人的医疗费用和基本医保报销数据，按照保障方案快速计算理赔金额，平均结案时间2天。南京“宁惠保”投保人员开通直赔登记后，在南京市40家三级医疗机构实现出院“一站式”理赔，经基本医保结算后达到“南京宁惠保”理赔条件的，仅需支付个人承担费用并可通过发票实时查看赔付金额。

下一步，我们将持续指导“江苏医惠保1号”等普惠型商业医疗保险，会同相关部门打通医疗健康数据信息壁垒，在保证患者隐私安全、医院信息安全、医疗数据安全及商业数据安全的基础上，进一步完善理赔服务流程，以更好的补充保障、更优的服务体验吸引更多参保人员自愿投保，多渠道减轻群众医疗费用负担。

感谢您一直以来对医疗保障工作的关心和支持！您的相关意见建议，我们会在政策研究制定过程中充分借鉴采纳。

                             江苏省医疗保障局    

                                 2024年6月22日    

联系人姓名：吕瑞勤

联系电话：025-83290239（兼传真）

抄      送：省政府办公厅、省政协提案委员会；省卫生健康委员会、国家金融监督管理总局江苏监管局