朱彩云代表：

您提出的关于进一步完善城乡居民基本医疗保险政策的建议收悉，现答复如下：

一、关于提高居民医保财政补助标准

居民医保采取个人缴费和财政补助相结合的缴费模式。我省按照国家的居民医保工作部署，每年出台居民医保个人缴费和财政补助省定最低标准，各设区市结合实际出台本统筹地区个人缴费和财政补助具体标准。2019年，全省居民医保个人缴费标准不低于每人每年250元，财政补助标准不低于每人每年550元，近年来每年新增30元或40元，至2023年，全省居民医保个人缴费标准不低于每人每年380元，财政补助标准不低于每人每年670元。

您在建议中提到的农村居民医保缴费的相关情况，我们在前期工作调研等过程中已经关注，国家医保局还专门进行政策解读。一方面，提高居民医保筹资标准有其客观需要，主要是持续巩固提高医保待遇，包括每年扩大药品目录，建立居民医保高血压糖尿病“两病”门诊用药专项保障，统一居民医保门诊特殊病制度，完善居民大病保险制度，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，同时还要应对医药技术快速进步、人口老龄化加速等带来的医疗费用持续上涨的情形，为确保保障水平总体稳定，居民医保筹资水平需要相应提高。另一方面，我们指导各设区市稳慎调整居民医保个人缴费标准，减缓增长幅度，同时，各级财政加大对居民医保的补助力度，财政补助增幅高于GDP增幅。今年，我们还将会同财政部门继续加大居民医保的财政补助力度，全省居民医保财政补助比2023年拟提高30元，最低标准提高到不低于每人每年700元。同时，指导地方政府适当减缓个人缴费标准增幅。对于真正缴费负担重的困难家庭和个人，各级财政安排专项资金，通过医疗救助制度，全额或定额资助困难群众参保，困难人员不需缴费或只需缴纳很少费用，就可获得基本医疗保障服务，发挥兜底保障作用。

二、关于健全基本医保参保长效机制

当前，居民医保虽然建立了门诊统筹、门诊高血压糖尿病“两病”用药保障机制、国谈药双通道用药保障机制，但是仍然重点保障大病和住院。实际确实存在部分身体相对健康的参保居民获得感不是很强、连续参保积极性不高等问题，基于此，国家正在建立健全基本医保参保长效机制。一是完善对连续参保人员的待遇政策。按照国家部署，建立对连续参保人员大病保险待遇激励机制，通过合理设置待遇等待期，提高大病保险待遇等，稳步提高大病保障水平。二是全面建立高额医疗费用监测预警及综合帮扶机制，对经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障后医疗费用负担仍然较重的监测预警对象，加强与民政等部门协同、信息共享和政策衔接，开展综合帮扶措施，守牢防止因病返贫底线。

三、关于基本医保额度累计不清零

居民医保没有建立个人账户，个人缴费和财政补助全部纳入统筹基金，对参保居民住院、门诊特殊病或普通门诊统筹设定一定的起付线，封顶线，起付线以下、封顶线以上费用由参保人员个人负担，起付线以上、封顶线以下费用由医保统筹基金和个人共付，比如南京市居民医保住院封顶线36万，如果参保人员当年未发生住院费用，这36万额度并不累计到下一年度的封顶线，这是医疗保险的基本原则，国际上实行社会医疗保险或商业医疗保险的国家，都没有额度累计不清零的做法。主要考虑是，医疗保险实行现收现付制，通过发挥“大数法则”效应，将当期健康参保人的缴费共济给患病参保人使用，分担其疾病风险损失。与养老保险不同，医疗保险并不是积累制，多缴但未发生疾病，也可能得不到报销，少缴但发生疾病，也可能一次报销远超本人缴费。而基本医保封顶线的设置主要依据是当地居民的人均可支配收入，我省居民医保住院封顶线一般达到统筹地区上年度居民人均可支配收入的6倍左右，基本能够满足绝大多数患者一年内的医疗需求。

目前，国家也在研究建立连续参保大病保险待遇激励机制，拟对连续参保一定年限以及当年基金零报销的，次年可适当提高大病保险封顶线。下一步，我们按照国家部署，结合我省实际贯彻落实。

四、关于门诊及异地就医待遇

居民医保除住院待遇外，还有门诊特殊病、门诊高血压糖尿病“两病”用药保障、国谈药双通道及单独支付、大病保险等待遇。部分地区，如连云港还对一些常见病、多发病，如冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘等，设立了“门诊慢性病待遇”。您建议中提到的，平常的感冒发烧等小病可以在乡镇卫生院、村卫生室享受门诊统筹待遇，如连云港无起付线，医保范围内医疗费用800元内可报销50%。对于“老人的户口在农村老家，自己却跟随子女在外地生活”的情况，可以办理异地长期居住人员就医备案手续后，享受与参保地相同的医保待遇，报销比例不降低。这些从另一侧面也反映，医保政策宣传工作还需要进一步加大力度，扩大政策的知晓度。

下一步，我们将进一步完善基本医保、大病保险、医疗救助等待遇保障政策，建立完善连续参保长效机制，加大政策宣传解读，完善医保公共服务，不断增强医疗保障可持续发展能力。您的相关意见建议，我们会在政策研究制定过程中充分借鉴采纳。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持！

                             江苏省医疗保障局    

                                 2024年6月24日    

联系人姓名：吕瑞勤

联系电话：025-83290239（兼传真）

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