省政协提案委员会：

你们提出的“关于完善我省复合式医保支付体系改革”的提案收悉，现答复如下：

建立管用高效的医保支付机制是党中央国务院的决策部署，合理高效的医保支付机制对促进规范医疗服务行为，提高基金使用效益，保障参保人权益尤为重要。我省认真贯彻落实国家《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》部署要求，围绕抓扩面、建机制、打基础、推协同四项目标任务，重抓政策完善、机制规范、提质增效、评价监督协同等工作，改革取得初步成效。

一、关于支付方式改革建机制、促规范方面。一是统一重点学科和基础病组分组目录。下发《江苏省医疗保障局关于印发按疾病诊断相关分组部分急危重症细分组目录的通知》，统一全省DRG急危重症病例分组方案，促进医疗资源消耗得到合理补偿。下发《江苏省医疗保障局关于康复病例实行复合付费的通知》，建立健全医疗康复复合付费制度，对不同疾病进展期，采取不同的付费方式，提高康复付费的精准性。下发50个DRG基础病组、160个DIP基础病种目录，鼓励常见病、多发病患者优先到基层医疗机构就诊，推进医保支付同病同标准，促进医保支付向基层倾斜，助力分级诊疗。二是制定总额控制办法。坚持总额控制下的复合多元支付方式改革，制定《关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》，科学合理确定区域或医疗机构付费总额，对按DRG/DIP付费的每个定点医疗机构不再细化年度总额，实行区域总额预算管理，并依此确定DRG/DIP付费权重（分值）等核心要素。三是建立集体协商谈判机制。印发《医疗保障基金总额预算编制定点医疗机构集体协商和谈判实施办法》，坚持科学规范、公平公正、平等共商的原则，建立健全总额预算编制集体协商谈判机制。扩大协商主体范围，成立以定点医疗机构为主体的协商谈判小组，并邀请财政、卫生健康等部门参加，与医保经办机构共同进行协商谈判。集体协商主要围绕支付方式改革核心要素确定、总额预算指标及分配等开展协商论证，根据协商结果，最终确定总额预算分配结果，并主动向社会公开。四是建立沟通交流和信息反馈机制，印发《关于建立DRG/DIP支付方式改革沟通交流和信息反馈机制的通知》，通过与医疗机构的沟通联系，及时了解医疗机构在支付方式改革过程中遇到的问题和困难，着手积极解决，调动医疗机构参与改革积极性，促进改革提质增效。

二、关于建立支持创新技术医保支付补偿机制方面。指导各地落实《规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》，建立健全 DRG / DIP支付特例单议机制。对部分危急症抢救、住院天数过长、或者运用新医疗技术的病例，费用偏高，超出了DRG/DIP付费标准的病例，采取特例单议等方式，予以支付倾斜，调动医疗机构收治疑难重症病例的积极性，支持新技术、新项目进行入临床应用。在年终清算时，各地在医疗机构申请、医保部门组织专家评审的基础上对特例单议病例超出支付标准的部分实行按项目付费，医疗机构多付出、多收入，不吃亏。去年，无锡市22家定点医疗机构共计申报特病单议病例1001份，涉及总金额1.35亿元，经医保、卫健和医院成联合评审，327份病例被认定为新技术新项目，清算中合理费用医保将给予额度补差。

三、关于推进家庭医生签约服务高质量发展方面。一方面，贯彻落实国家卫健委《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出家庭医生要由全科向专科拓展、由基层机构向二三级医院拓展等“六个拓展”。2023年，全省共有家庭医生6.69万人，其中全科医生2.57万人、专科医生1.3 万人，二、三级医院专家下沉在基层医疗卫生机构开设专家工作室1673个、联合病房床位数7325张，有效扩大了家庭医生服务供给。另一方面，将符合规定的家庭医生签约服务医疗费用纳入医保支付范围并按规定支付。全省统一设立的健康管理综合服务包，具体内容包括免收一般诊疗费、动态管理并开放电子健康档案、定期健康咨询指导和评估、慢病长处方管理、优先便利服务等，签约服务费按年按人头收取，由医保基金、个人或财政、第三方等按一定比例共同分担。

四、关于探索门诊支付方式改革方面。结合基金收支预算管理，开展基本医疗保险门诊医疗费用付费总额控制工作，推进建立门诊总额控制下的门诊医疗费用按人头付费等复合多元门诊支付方式改革。各地依托基层医疗机构开展门诊统筹，实行总额包干，根据上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用总额、各种慢性病年度医疗费用定额，测算下达各基层医疗机构年度医保费用总额预算指标。并从糖尿病、高血压等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，逐步开展特殊慢性病按人头付费。目前全省开展按人头付费的门诊慢性病数达到96个。

五、关于建立监测评估机制、完善绩效评价体系方面。开展改革监测，下发《关于开展DRG/DIP付费改革监测评估的通知》，设立医疗机构覆盖情况、病种覆盖数、DRG/DIP住院费用及人次情况、基金结算情况、费用管理及效能情况等指标，按季度对各地付费情况进行量化监测。实施绩效评价，印发《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》，建立“核心指标+负面清单”相结合的22项评价指标体系，全面评价医疗机构制度推进、费用管理、管理质量等改革效能，并明确评价结果要应用于年度清算、预留金拨付。

下一步，医疗保障部门将继续按照国家和省委、省政府关于深化医保支付方式改革的相关要求，不断改革制度机制，促进改革提质增效，提高医保基金使用效益，为健康江苏建设，保障人民群众的身体健康发挥应有的作用。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持！

                             江苏省医疗保障局

                                 2024年6月8日

联系人姓名：程茅薇

联系电话：025-83290245

抄      送：省政府办公厅、省政协提案委员会