随着我国经济社会的快速发展和人民生活水平的不断提高，公众对医疗保障服务的需求也在日益增长，对服务质量的要求也越来越高。然而，在实际操作中，各地医保经办机构在政策执行、流程管理和服务标准等方面存在较大差异，导致服务质量和效率参差不齐，影响了整体服务水平的提升。
为了应对这一挑战，以标准化驱动医保经办高质量发展已成为必然选择。标准化不仅能够统一业务流程和服务规范，还能有效提升工作效率，确保政策执行的一致性和公平性。通过建立健全的标准化管理体系，可以实现从参保登记、费用报销到待遇支付等各个环节的精细化管理，全面提升医保经办工作的科学化、规范化水平。近年来，盐城市医疗保险基金管理中心坚持以标准化建设为抓手，深入推进医保经办管理服务改革，培育经办领域新质生产力，率先推出“综合柜员制”“全城通办”“一网通办”“统一结算”“全市通办”等便民服务新举措，持续释放改革发展新动能，为医保经办高质量发展提供了有力支撑。
一、营造标准化工作氛围，夯实高质量发展基础
（一）构建地方标准体系。以《医保经办政务服务事项清单和办事指南》为基础，“规范对外服务、强化内控管理”为目标，突出一致性、适用性、规范性和科学性四大原则，整合盐城已有标准化理论成果，编制《医疗保障经办运行规范》和《医疗保障经办服务规范》两个地方标准。两个规范一共20章82节，其中：《医疗保障经办运行规范》为11章42节，覆盖医保经办内部运行的组织管理、制度体系、岗位设置、场所建设、业务运行操作、财务及信息系统管理和监督评价等环节以及57条具体经办业务规范；《医疗保障经办服务规范》为9章40节，覆盖医保经办服务的人员场所、业务受理、基层服务、制度执行、信息管理和服务评价6大方面。
（二）强化标准宣贯培训。建立“分级分类、精准覆盖”的宣贯机制，将标准学习纳入医保经办系统必修课，让标准成为每一位医保经办人的职业“第一课”，使标准化理念深入人心。专题部署，精准指导，召开条线视频会议，专题部署标准宣贯工作，精心提炼学习要点，提高培训针对性。全员覆盖，分类推进，推动全员参与宣贯培训，注重分级分类原则，根据不同岗位和不同层级，分类制定方案，确保宣贯工作更加精准高效。截至目前，盐城医保经办地方标准已全面覆盖全市12家经办机构、124家镇（街道）医保服务站、2383家村（社区）基层服务窗口和100家二级以上定点医疗机构医保服务站近3000名专（兼）职医保经办服务人员。
（三）健全内控管理机制。建立“预防为主、防治结合”的内控体系，健全系统性业务风险防范机制，常态化开展自查整改，强化内控防范意识。设置稽核内控专窗，配备专业稽查人员，配合开展零报、生育、账户支取等业务事前审核；实施“双随机”检查机制，每半年开展跨部门专项检查，抽取门诊慢特病种备案、零星报销、长期异地备案等高风险业务开展专项检查，实现年度全覆盖；建立市域联动检查机制，每年不定期开展市域范围内综合检查，从制度执行、业务受理、服务规范、审核运行和内控管理等多方面进行全面“体检”，做到问题“早发现、早诊治、早清除”，实现“未病”“欲病”“己病”综合防治。
二、推进标准化精细管理，提升科学管理效能
（一）优化业务运行机制。创建“业务流+责任链”业务管理模式，以业务流构建责任链，对照《医疗保障经办运行规范》，根据57项具体业务，以受理环节为责任链头，全面理顺运行机制和责任链条，根据不相容岗位分离、分级管理和授权审批制的原则，科学设置关键控制点，明确岗位责任与权限，坚持“以岗定人、人岗匹配”，确保责任风险可控。
（二）强化基金安全管理。构造“全流程、全方位”的全市统一的基金管理体系。创新参保税务对账机制，实时监控基金收入；严格执行“二上二下”流程规范要求，地区总额预算编制更加科学；统一全市基金结算流程，确保定点机构结算按时准确；探索门诊特殊病种精细化管理，统一医疗救助编码，严格待遇类业务管理，待遇享受更加精准；推动基金财务集中管理，规范财务核算和支付行为；基金管理更加规范，运行更加安全。
（三）提升分析决策能力。建立“大数据+智能化”医保基金安全运行预警机制，推动医保基金监管向智能监控转变，将事前提醒由非强制性改为强制性，有效的保护医保基金使用合规。开发医疗保障数据分析决策平台，结合日常业务运行需求，设计140张医保基金运行数据报表，运用数据挖掘与处理技术，对医疗保障业务领域政策执行情况、业务运行情况、关联变化情况等进行挖掘分析，为科学决策提供准确的数据支撑。
三、构建标准化服务体系，提升经办服务质效
（一）完善四级服务体系。严格执行标准规范，推进“市县镇村”四级服务体系建设。高标准建成城中、城南服务大厅，大市区形成“一核、双轴、四片”经办布局；全市12家经办机构大厅全面实现综合柜员制，统一标准配置硬件设备、划分功能区域，办事环境更加温馨，窗口服务更加高效。2024年投入700万元提升村级服务效能，全市124家镇级医保服务站和2383家村级医保服务点全面按照地方标准建设运行，2024年全年累计服务办事群众473368人次，群众满意率稳步在98%以上。2024年，建成48家定点医疗机构医保服务站，实现二级及以上定点医疗机构全覆盖，下放参保登记、异地备案、门慢特认定等高频事项经办权限，2024年累计服务参保群众22万人次。
（二）推进线下业务通办。排查梳理全市医疗保障经办政务服务事项清单，对照“四最”改革目标，根据《医疗保障经办服务规范》要求，对“参保人员个人账户一次性支取”“产前检查费支付”“医药机构申请定点协议管理”等办理事项进一步优化精简办理材料、压缩办理时限，制定并出台了盐城市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南。按照“应上尽上、能上则上”的原则，选择参保登记、门慢特认定、双通道单独支付药品备案等29项高频业务全面实现全市通办，镇级13项经办事项同步开展通办，市内任一窗口办理医保业务，均为同标同质。截至2024年12月底，全市通办累计服务16400人次，清算医保基金近2000万元，群众办事效率大幅提升。
（三）创新线上服务模式。全市统一使用唯一的网上服务门户，整合信息查询和不见面服务，按照不同信息交互形式，建立分类服务版块。各地使用统一的业务审核后台，每日对未及时办结的业务进行通报提醒，定期对各地业务进行一定比例抽查，确保线上服务质量全市统一规范。2024年，盐城医保线上服务量达44万人次，不见面服务占比提升至42.86%。2024年11月，盐城医保创新推出“视频办”服务，市县两级设立服务座席，对手机使用不便的群体，提供远程视频服务，可在线办理参保登记、信息变更、定点变更等服务，目前累计服务突破2500人次。