各设区市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会：

为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，进一步优化医保基金结算支付流程，提高定点医药机构资金周转效率，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，根据国家医疗保障局《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）要求，在总结试点城市经验基础上，结合实际，现就全面推进基本医保基金即时结算工作通知如下。

一、工作目标

依托全省统一医保信息平台，聚合业务、财务、信息管理要素，在医保基金安全平稳运行基础上，优化医保基金结算流程，提升医保基金支付效率，全新构建“年初预付、即时预拨、按月结算、年终清算”的医保基金结算支付机制，向定点医药机构运行持续注入流动资金。2025年5月底前，全省所有统筹地区实施医保基金即时结算。

二、实施范围

（一）结算基金范围

以基本医保基金为主，包括职工医保基金（含统筹和个人账户，不含个人账户共济）、城乡居民医保基金。有条件的统筹地区，可扩大至大病保险、医疗救助等基金。

（二）结算费用范围

定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等联网结算医药费用。

三、实施方式

方式一：压缩月结时限

简化工作步骤、优化月结流程，压缩与定点医药机构结算时限，次月20个工作日内完成上月医疗费用结算和资金拨付工作。其中，15个工作日内完成医药机构申报费用审核复核工作，5个工作日内完成结算资金拨付工作。

方式二：日申报、日拨付

在月度结算流程上，增加拨付次数，将月批量申报拨付提速至日申报、日拨付。

1. 日申报。定点医药机构每日按时汇总结算信息，并集中上传至医保信息系统，自动生成医保基金应拨付金额。

2. 日拨付。医保经办机构通过业财一体化系统流转结算拨付数据。经办银行接收到拨付数据后，按要求及时将基本医保基金拨付至定点医药机构。

日拨付金额=定点医药机构日申报结算金额×拨付比例

3. 返数据。经办银行拨付资金后，通过数据交互向医保信息平台返回“电子回单”作为资金结付凭据。

4. 月结算。医保信息系统业务端汇总已结算的日拨付金额，作为月结算支付金额调整依据。

月结算支付金额=月应付金额－日拨付总金额

方式三：月核定、月预拨

核定定点医药机构结算资金月预拨标准，按月向定点医药机构预拨医保基金。

1. 月核定。依据当年基金预算、往年月基金支出规模等，核定定点医药机构月预拨标准。

2. 月预拨。根据核定的月预拨标准，医保经办机构于每月10日前，将当月的核定资金拨付至定点医药机构。

3. 月结算。医保经办机构月结算时，信息系统业务端应自动扣除月预拨金额，并通过业财一体化系统流转结算支付数据，按时完成月结算金额支付。

月结算支付金额=月应付金额－月预拨金额

各统筹地区在全面实现压缩月结时限基础上，结合实际，再选择“日申报、日拨付”、“月核定、月预拨”等结算资金拨付方式，对符合条件的定点医药机构开展即时结算。

四、实施步骤和时间

（一）全面压缩月结时限（2025年4月28日）

落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2024版）》要求，对月度结算时限开展“回头看”工作。4月28日前，所有统筹地区确保全面压缩月结时限落实到位。

（二）总结试点阶段（2025年4月底）

组织召开全省即时结算试点城市现场工作会，总结推广盐城等市即时结算典型经验做法。4月底前，各统筹地区确定即时结算工作方案，并报送省局备案。

（三）推进启动阶段（2025年5月）

优化完善医保信息平台功能模块，全面实施智能审核，做好按月审核、拒付扣款，严格规范基金支出。确保2025年5月底前，全省所有统筹地区启动实施即时结算。

（四）持续巩固阶段（2025年6月至年底）

指导统筹地区加快工作进度，针对地方反映的突出问题，及时研究推动解决。各统筹地区逐步扩大即时结算定点医药机构范围，巩固提升即时结算工作成果。

五、机构范围

医保结算支付方式改革，要聚焦赋能发展，强化医保支付支撑，优先向乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构倾斜。定点医药机构符合以下条件的，可提高资金拨付频次：

（一）积极配合完成国家、省市医保重点工作部署；

（二）认真履行《医疗保障服务协议》约定，年度医保基金使用绩效综合评价得分不低于80分；

（三）机构信息系统完善，能够确保结算数据上传效率和质量，药品耗材追溯码信息“应扫尽扫、应传应传”；

（四）严格遵守基金监管相关规定，经营状态正常，近两年无重大违规行为；

其他条件可由统筹地区结合实际确定。

六、会计核算

“日拨付”“月预拨”按基金预付业务管理，在“暂付款”下设“即时结算”明细科目进行核算。日拨付、月预拨资金时，借记“暂付款—即时结算”科目，贷记“支出户存款”“财政专户存款”科目。月结算拨付资金时，冲减暂付款中相应的日拨付、月预拨资金，借记“待遇支出”科目，贷记“财政专户存款”“支出户存款”“暂付款—即时结算”等科目。

七、有关工作要求

（一）提高认识，凝聚共识。各统筹地区要进一步提高实行即时结算工作的认识，医保、财政、卫健等部门要凝聚改革共识，强化统筹协调，确保各项工作顺利推进。要制定工作实施方案，把握时间节点、确定实现路径，明确职责分工，定期组织会商，集中研究解决重点问题。

（二）加强统筹，协同推进。统筹地区各部门主动加强沟通，明确工作职责，稳妥推动医保基金结算创新模式改革工作。医保部门要充分征求医药机构意见，负责医保信息系统建设，科学做好数据测算，健全基金风险防控机制；财政部门要按时足额划拨医保基金结算备付资金；卫健部门要督促定点医疗机构优化内部管理流程，提升医疗服务质量，降低参保患者门诊、住院费用预交金，优化调整全链条医药款项结付；医药机构要做好机构信息系统优化完善，按时规范上传、确认医药费用等工作。

（三）健全机制，巩固完善。省医保部门将通过医保信息平台监测各地即时结算工作推进落实情况，及时总结各地工作经验做法，建立宣传示范机制，加强工作推进指导。各统筹地区要做好支付管理改革政策解读，引导医药机构规范医药服务行为，提升医保基金使用管理绩效，推动医疗、医保、医药协同高质量发展。 

江苏省医疗保障局              江苏省财政厅    

                            江苏省卫生健康委员会    

                               2025年4月18日    

（此件公开发布）