王东平代表：

您提出“关于推进长三角医保一体化发展”的建议收悉，现答复如下：

近年来，江苏医保部门坚决贯彻落实党中央关于长三角一体化的重大战略部署，特别是习近平总书记在扎实推进长三角一体化发展座谈会上关于长三角医保一体化作出的重要指示，以长三角医疗保障基本公共服务便利共享为引领，以统一基本医疗保险政策、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施为方向，紧扣一体化和高质量，强化工作协同，不断提升长三角医保高质量一体化发展水平。

一是逐步实现基本医保三个目录统一。在医保药品目录方面，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），国家医保局负责制定和调整国家基本医疗保险药品目录，在全国范围内统一执行，目前全国医保用药范围基本统一。

在医用耗材、医疗服务项目方面，目前国家层面采取排除法进行管理，明确了基本医保不予支付或仅部分支付的范围。长期以来，医疗服务项目实行属地化管理，省级医保部门结合本省经济发展水平、医保基金收支情况制定符合本省情况的医疗服务价格项目，各省医疗服务价格项目的项目内涵、计价单位、价格水平等均有一定差异，未被纳入医疗服务项目价格构成的医用耗材等也有一定差异。在此基础上，各省份综合考虑本地区经济发展水平、基金承受能力、临床需求等因素，确定本地区医用耗材、医疗服务项目的基本医保支付范围，也存在一定差异。目前，国家医保局按照“以服务产出为导向、医疗资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开”原则，指导地方规范整合现有价格项目，逐步建立全国统一的医疗服务价格项目，同步明确可收费医用耗材的范围。

二是逐步推进实施统一的基本医保政策。2021年，我们联合省财政厅出台《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施方案》，按照国家医保待遇清单要求，统一全省基本医保制度、政策框架，规范待遇政策标准。2022年，出台《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，逐步统一全省门诊特殊病病种范围，将恶性肿瘤等23个病种纳入全省统一的门诊特殊病范围，各统筹地区现有的但超出省统一的门特病种，可以继续保留，相应的待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。2023年，按照职工医保门诊共济保障机制改革部署，建立职工医保门诊统筹制度，要求各统筹地区对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，应过渡到按门诊统筹保障。

目前，全省基本形成了职工医保“门诊统筹+门诊特殊病”的保障框架，政策统一性规范性不断增强。

三是推进长三角基本医保公共服务更加便利共享。我省始终按照国家“深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革”的部署要求，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动，高质量推进长三角异地就医高效便捷。一是优化备案服务。实施长期居住人员承诺制备案、多地备案和参保地就医地双向直接结算，临时外出就医人员自助备案即审即办，开通国家医保服务平台、江苏医保云APP等线上备案渠道，提升异地就医便捷度和可及性。二是拓展结算范围。推动定点医药机构异地联网应扩尽扩，2024年江苏开通45845家异地联网定点医药机构，作为参保地，向长三角地区转出就医人次1340.2万，涉及费用247.33亿元，作为就医地，服务长三角地区860.26万人次，涉及费用109.84亿元。三是统一门慢特结算病种。在“尿毒症血透腹透”、“恶性肿瘤放化疗”、“器官移植抗排异治疗”、“高血压”和“糖尿病”等门诊慢特病跨省直接结算的基础上，又新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等门慢特病种，实现10种门慢特病种跨省直接结算。

下一步，江苏医保部门将按照国家关于长三角一体化重大部署要求，聚集医保改革重点难点和群众关切，坚持在发展中保障和改善民生，在充分听取社会各方意见的基础上，重点做好以下工作：

一是继续推进长三角医保“三个目录”统一。在规范落地立项指南的基础上，我们将按照推进长三角医保一体化发展的要求，逐步推进医用耗材、医疗服务项目医保支付范围统一。

二是落实门诊慢特病扩围病种跨省直接结算，推动高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎等10个病种跨省直接结算，推动门慢特病种直接结算全覆盖。

三是持续优化异地就医服务，进一步拓展联网定点医药机构数量和覆盖范围，尤其是基层医疗机构、门诊慢特病联网医院、定点零售药店等机构满足老百姓日常就医需求，让参保群众切实享受到政策红利。

感谢您对江苏医保事业的关心和支持。

                               江苏省医疗保障局    

                                 2025年5月31日