日前，江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委、江苏省公安厅、江苏省药品监督管理局联合下发《开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》，明确从2019年8月1日到11月10日全省开展为期100天的专项治理活动。

一、工作目标

建立健全部门协同、上下联动的工作机制，加大检查力度，提高突击检查、交叉检查频率，检查定点医药机构违法违规行为，促进实现定点医药机构现场检查全覆盖，持续保持基金监管高压态势。全省现场专项检查二级及以上定点医药机构比例不少于20%。引入第三方力量参与监管，提升监管能力，推进打击欺诈骗保长效工作机制建立。

二、检查范围

采取“上下联动、部门协作、联合检查、交叉检查”的方法，集中力量、集中时间对人均住院医疗费用支出高的二级及以上定点医疗机构和结算金额高的定点零售药店开展现场检查。

三、实施“七查七对”

（一）查定点医药机构医保日常管理制度建设情况，对是否建立医保内控、日常检查台账和住院人卡核对记录等制度。

（二）查定点医药机构进销存系统，对是否存在账实不符，串换药品、耗材等骗取医保基金行为。

（三）查医保智能监控系统显示的异常数据，对是否存在违反医疗服务管理和价格管理现象，以药易药、以药易物等行为。

（四）查定点医疗机构等级类别，对是否存在擅自开展不符合条件的手术和超登记范围开展诊疗活动的行为。

（五）查定点医疗机构出院患者病历，对患者住院医疗费用收费清单，对是否存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查、不合理收费等行为。

（六）查定点医疗机构住院病人情况，对是否存在冒名住院、挂床住院等行为。

（七）查定点医疗机构价格政策执行情况，对是否存在自立医疗服务项目、超加价率收取材料费、分解项目收费、自行组套多收费等行为。

四、加强组织领导

成立省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组（以下简称“领导小组”）。领导小组由省医保局、省卫健委、省公安厅、省药品监督管理局组成。领导小组下设办公室，办公室设在省医保局，具体负责专项治理的组织协调和日常工作。

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