江苏省医保局规范医疗保障基金使用
监督管理行政处罚裁量权
近日，江苏省医保局转发了国家医疗保障局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（以下简称《办法》）。《办法》规定，行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节及社会危害程度相当。根据《办法》规定，梳理并形成便于应用的医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准。
行政处罚裁量基准规定，对定点医药机构及其工作人员骗取医保基金支出的、个人骗取医保基金支出的等6种违法违规行为行政处罚适用情节和裁量幅度分别作出规定（详见附表）。如，定点医药机构及其工作人员骗取医保基金支出的，同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的适用从轻处罚，处骗取金额二倍罚款；同时具有从重和从轻或减轻情节的适用一般处罚，处骗取金额三倍以上四倍以下罚款；同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的适用从重处罚，处骗取金额五倍罚款。
同时行政处罚裁量基准根据《办法》第十七条规定，明确给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。
江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表
序号 | 违法行为 | 适用依据 | 适用情节 | 裁量幅度 | |
1 | 医保经办机构工作人员骗取医保基金支出的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条 | 从轻处罚 | 同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的 | 处骗取金额二倍罚款 |
一般处罚 | 同时具有从重和从轻或减轻情节的 | 处骗取金额三倍以上四倍以下罚款 | |||
从重处罚 | 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的 | 处骗取金额五倍罚款 | |||
2 | 定点医药机构发生医疗保障基金使用不规范行为的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 | 从轻处罚 | 同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的 | 处骗取金额一倍罚款 |
一般处罚 | 同时具有从重和从轻或减轻情节的 | ||||
从重处罚 | 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的 | 处骗取金额二倍罚款 | |||
3 | 定点医药机构未建立医保基金内部管理制度等未履行法定职责的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 | 从轻处罚 | 同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的 | 处1万元罚款 |
一般处罚 | 同时具有从重和从轻或减轻情节的 | 处2-4万元罚款 | |||
从重处罚 | 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的 | 处5万元罚款 | |||
4 | 定点医药机构及其工作人员骗取医保基金支出的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 | 从轻处罚 | 同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的 | 处骗取金额二倍罚款 |
一般处罚 | 同时具有从重和从轻或减轻情节的 | 处骗取金额三倍以上四倍以下罚款 | |||
从重处罚 | 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的 | 处骗取金额五倍罚款 | |||
5 | 定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施医保基金使用不规范行为的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 | 从轻处罚 | 同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的 | 处骗取金额二倍罚款 |
一般处罚 | 同时具有从重和从轻或减轻情节的 | 处骗取金额三倍以上四倍以下罚款 | |||
从重处罚 | 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的 | 处骗取金额五倍罚款 | |||
6 | 个人骗取医保基金支出的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 | 从轻处罚 | 同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的 | 处骗取金额二倍罚款 |
一般处罚 | 同时具有从重和从轻或减轻情节的 | 处骗取金额三倍以上四倍以下罚款 | |||
从重处罚 | 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的 | 处骗取金额五倍罚款 | |||
7 | 给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。 | ||||