中共中央、国务院高度重视打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作，曾多次作出重要指示及批示：勿使医保成为新的“唐 僧肉”，任由骗取，要严格加强监督管理。医院医保管理部门坚 决贯彻落实国家、省市各级政府部门坚决打击欺诈骗保专项整治 行动精神，坚持以人民为中心发展思想，管好人民群众的“救命 钱”，确保基金安全。

一、当前医保基金监管面临的形势

随着国家医疗保障体系的逐步完善，基本医疗保险的覆盖面 和基金规模在不断扩大，风险点也日益扩大，欺诈骗保犯罪行为 呈高发多发趋势。国家医疗保障局对打击医保欺诈骗保工作始终 呈高压状态，并围绕“医保定点医疗机构规范使用医保基金行为” 展开了一系列的专项整治行动，如 2018 年由医保、卫计、公安 和食药监部等政府部门联合开展的“打击欺诈骗保专项行动”、 组织开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”专项工作。2019 年 由医保、卫健、公安、市场监管等政府部门开展的“打击欺诈骗 保专项治理百日活动”。2020 年医保、卫健关于开展“医保定 点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作”等，截至 2020

年共追回医保基金 300 多亿元。可见，医保基金监管形势依然十分严峻，从中也可看出国家在打击欺诈骗保整治专项行动上的决 心和力度，在保障广大人民群众切身利益上高度的重视。

二、切实提高政治站位，高度重视基金监管

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益，国务院公布自 2021 年 5 月 1 日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》 （以下简称《条例》）。《条例》作为我国医疗保障领域第一部 行政法规，填补了医保基金使用监督管理上的空白，使医疗机构 在医保基金使用上有法可依，有章可循，也意味着医疗保障基金 监督管理纳入了法治化、规范化、科学化管理。对于《条例》的 实施，各级医保部门高度重视，迅速行动起来，医院组建由分管 院长任组长，各临床科主任、职能部门负责人组成的“医保基金 监督管理工作领导小组”，充分利用医院信息化的优势，组建医院医保质控网络，明确各科室、部门间职责和分工。建立医保专项业务学习制度，对国家和省市出台的医保新政策、新要求及时 组织全院职工学习、交流。

三、加强医保监管体系，切实维护基金安全 

围绕“规范使用医保基金行为专项治理”“打击欺诈骗保专项行动等专项活动，医院高度重视，由医保处牵头，各职能部门及临床科室配合，在院内开展模拟检查及自查自纠行动，内容及形式参照国家飞检相关要求，首先列明自查内容，分解任务，明20确责任人。全面排查梳理医疗行为、服务行为和履行协议行为，引导依法合理使用医保基金，主动、自觉整改到位。

四、改进措施与实效 

围绕检查和自查过程中发现的违规问题，医院医保坚持以问 题为导向，举一反三，查漏补缺，督促整改落实，主要有以下几 点：

一是建立并健全基金监督管理长效机制。按照“开展打击欺 诈骗保专项治理工作”的精神要求，完善监督管理机制，强化对 基金监督管理能力的提升，坚决维护基金安全，推进基金监管法 治化、规范化。制定并完善了《关于不合理用药的处理规定》《江苏省医疗保险特殊药品审批流程》《国家谈判药品院内审批流程及要求》等文件，从医疗服务协议的违约责任、医保医生职责及法律责任等方面规范医疗机构对医保基金使用的合理性。

二是建立多部门协同监督管理机制。协同医院纪委监察、医 务部、采购中心、药学部、财务处、信息处等职能部门，以医保基金监督管理为主线，把诊疗行为、药品耗材采购行为、医疗服务价格及收费行为等全面纳入监督范畴，强化“谁主管、谁负责”。职能部门对于专项检查中存在的问题，通过下发整改反馈表的形式，要求临床科室及时查明原因，落实整改措施，反馈整改效果及提出合理的建议。

三是积极探索智能化监督管理机制。依托医院信息化管理系统及大数据信息，实现动态智能实时化监测，推进“互联网+第三方+监管”的智能监管新模式。

四是加大宣传培训力度。组织全院全员认真贯彻落实《条例》相关精神，重点围绕“打击欺诈骗保、维护基金安全”，通过下发各类知情同意书、告知书，利用多媒体网络、微信等工具开展专项培训活动，制定并完善对欺诈骗保行为的举报奖励制度。