沈卫民等委员：

各位委员提出的“关于在我省健全多层次医疗保障机制”的提案收悉。经会同省财政厅、省慈善总会、国家税务总局江苏省税务局共同研究，现答复如下：

近年来，我省按照国家医保局关于健全“1+3+N”多层次医疗保障体系的工作部署，持续夯实基本医疗保险主体地位，做优大病保险、医疗救助托底功能，支持商业健康保险、慈善医疗救助、医疗互助等补充保障发展，全方位筑牢民生保障防线。截至去年底，全省基本医疗保险参保人数达 8140.8 万人，参保率稳定在95%以上，2025年度全省医保收入2793亿元，支出2487亿元。

一、巩固夯实医疗保障根基

全面建成以基本医保为主体，多层次普惠衔接的医疗保障体系。一是持续完善基本医保制度建设，职工和居民保险政策内住院报销比例分别稳定在85%和70%左右，统筹基金封顶线分别达到当地职工年平均工资、居民可支付收入6倍左右。各地落实普通门诊统筹和门诊慢特病保障，减轻参保人员门诊费用负担。2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较上年继续提高30元，达到每人每年不低于730元，省财政持续加大投入力度，统筹下达城乡居民基本医保补助资金154.04亿元、医疗救助补助资金7.75亿元。二是支持发展与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康保险。按照国家及省相关要求，2020年底省医保局联合财政、税务、银保监等4部门，联合制定出台《关于促进补充医疗保险发展 进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》。2021年指导推出面向全省的“江苏医惠保1号”，形成省级产品加多地城市惠民保协同发展格局。2026年全省“惠民保”参保人数达到1186.4万人，有效覆盖高龄、带病等传统商业险保障空白群体。三是聚焦一老一小精准保障。全面铺开长期护理保险，实现全省区域全覆盖，2026年4月底参保人数6607万人，参保规模居全国首位。同时拓宽生育保险覆盖范围，2026年1月1日起全部职工灵活就业人员纳入生育保险，截至今年 5月底，全省生育保险参保2581.14万人，较上年末新增357.32万人；累计为5551名灵活就业人员发放生育津贴8979.79万元。

二、持续深化关键领域攻关

坚持守正创新、动真碰硬，统筹推动各项医保领域重点改革取得实质性进展。一是制定全省统一的DRG细分组目录以及DIP病种库，完善特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，经医疗机构自主申报、专家评审，符合条件的按规定予以合理支付。二是常态化开展药品、医用耗材集中带量采购。累计开展省级药品集采6批、耗材集采10批，参与省级药品联盟6批、耗材联盟9批，实现各类药品耗材集采全覆盖，累计采购药品778个品种、1.67万个产品，切实减轻群众用药负担。三是构建智能监管守护基金安全。构建67个专项场景反欺诈智能体模型，覆盖住院、门诊、药店、生育津贴等重点领域。推进药品追溯码“码上监管”，动态优化智能监管规则库，890条知识明细对两定机构公开，推动医疗机构自建系统事前提醒。“人工智能+”药品追溯码监管智能体投入实战，累计下发线索1595条，查实765条，追回违规费用3.89万元。

三、切实强化医保管理服务保障支撑

坚持以法治化建设、数字化手段、规范化服务全方位提升群众办事就医便捷度。一是在全国率先出台《江苏省医疗保障条例》。经省十四届人大一次会议通过，系统规范医保领域标准，以法治夯实制度运行根基。二是持续深化智慧医保建设。全省定点医疗机构、定点零售药店（两定机构）已实现医保刷码、刷脸支付基础上，拓展“人工智能+医疗保障”应用场景，推进家庭共济关系智能转移接续、医保智能机器人大厅服务、全生命周期医保健康服务等项目，建成覆盖全省的智慧医保服务体系。三是细化优化异地就医政策。2024年会同财政部门印发管理文件，完善异地就医备案管理，规范申请材料、有效期等政策。明确“临时外出就医人员报销水平应与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异”，异地转诊差异化降幅约10个百分点左右，非急诊且未转诊降幅约20%，合理引导有序就医。

四、织密扎牢多层次医疗保障网底

坚持差异化、互补化发展，相关职能部门制定配套机制，共同筑建多层次医疗保障。一方面，协同省慈善总会打造系列特色救助项目，构建起多层次补充救助网络，覆盖儿童大病、低保家庭、血友病、肿瘤患者、罕见病患者等群体，与省医保局等部门联合运营苏慈助医、慈善药品援助、血友病专项救助等一批品牌项目。省级儿童大病项目累计发放救助金3.34亿元，省市县三级合计发放 4.77 亿元；“苏慈助医”项目每年投入资金3000余万元。另一方面，严格执行国家公益性捐赠税前扣除政策，企业捐赠在年度利润总额12%以内部分准予扣除，超额部分可结转三年扣除；个人捐赠在应纳税所得额30%以内部分准予扣除，农村义务教育、红十字事业等特殊捐赠可享受全额扣除。

下一步，我们将充分吸纳各位委员的建议，联合财政、慈善、税务、卫健等部门协同发力，持续优化完善多层次医疗保障体系，推动各项保障政策有机衔接、同向发力，全力构建边界清晰、功能互补、可持续的“1+3+N”多层次医疗保障格局，不断提升人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

                        江苏省医疗保障局　　

                         2026年6月25日