| 标题 | 常州市长期护理保险待遇被无故取消 |
| 内容 | 家属陈秀鸿於2022年3月加入常州市长期护理保险。陈秀鸿原有前列腺癌症，至今已抗癌三年。保险公司在3月份的首次评估中，把陈秀鸿评估为中度失能。陈秀鸿在2022年9月底前一直享有中度失能的待遇。 按照《常州市长期护理保险试点失能评估管理办法》第二十八条 失能评估结论有效期为二年。陈秀鸿在没有提出再次评估申请的情况下，受到常州力天健康管理有限公司的上门评估，判断他无法取得失能待遇。但事实是陈秀鸿长期抗癌，早已失能。10月初还住院治疗，出院纪录已附至附件内。 家属得知失能待遇被取消后，拨打12345投诉。后收到一份盖有天力健康管理有限公司的失能评估结论证书。 享受待遇被评定为轻度失能。从中度失能到取消待遇再到评为轻度失能。评估怎可如此儿戏！ 根据工商信息查询，天力健康管理有限公司于2022年6月18日核准成立。在经营业务范围内不包含失能评估相关项目，是一家不具备失能评估的机构。按《常州市长期护理保险试点失能评估管理办法》这家公司根本无法成为评估机构，其所出具的失能评估结论书又有何效力？根据天眼查显示该企业参保人数为零，这根本就是一家空壳公司。这样的公司怎么有资格成为评估机构？陈秀鸿有必要接受这么多次的评估吗？按《常州市长期护理保险试点失能评估管理办法》长护险基金可是按每人每次200元的标准支付初评、结论改变的再次评估、期末评估、重新评估的费用的。这是否是形成骗保？以弄虚作假等手段申请取得定点的评估机构，经办机构是否该解除其服务协议？在陈秀鸿被取消失能待遇时仅仅是一个电话通知，而无任何书面送达，是否有人截留待遇？我表示深深的怀疑。毕竟其中的寻租空间是非常大的。我也找了许多的部门，但得到的基本回答是，长期护理险相对独立，没有相关部门直接管理。我想寻问这个惠民政策到底是怎样扭曲变形的。家属所在的是老小区，这样被取消待遇的不只是我一家。期待政府部门能做出相关处理，还惠于民。 |
| 提交时间 | 2022-11-22 13:11:34 |
| 处理状态 | 处理完毕 | ||
| 答复内容 | 陈同志： 您好! 关于“常州市长期护理保险待遇被无故取消”的来信我局医保中心已收悉，现将相关情况回复如下： 经常州市医保部门核实了解，您的家属陈秀鸿先生，2022年4月6日经长期护理保险失能等级评估，初评结果为中度失能。2022年7月初陈秀鸿被人举报不符合长期护理保险失能标准。 根据《常州市长期护理保险试点失能评估管理办法》（常医保待遇〔2021〕89号）等文件规定，长护险工作人员于7月21上门核实情况后，遂于2022年9月7日启动重新评估，评估结果是轻度失能，该评估结论书于10月28日寄出，签收时间为10月29日。 重新评估的机构是常州力天健康管理有限公司，该评估机构于2021年4月21日注册，其经营范围包含养老服务、健康咨询服务，其资质符合要求。2022年1月份该机构申请长期护理保险定点评估机构，经医保经办机构评估验收通过并进行公示完成后，于2月份成为定点评估机构。 您对重新评估结果有异议，11月1日长护险工作人员再次上门核实情况，了解到陈秀鸿10月9日因前列腺癌骨转移住院治疗导致失能情况发生变化。您要求经办机构恢复陈秀鸿中度失能，并补发相关待遇，此要求不符合政策文件规定。 考虑陈秀鸿评处于癌症晚期，失能状态变化快，按照以人为本的原则，常州市医保部门将根据其本人诉求并结合病情变化情况，及时从常州市特定评估专家库中选取临床经验丰富的评估专家开展再次重新评估工作。但工作人员与您沟通后，您目前拒绝接受重新评估工作。 若今后有其他问题，可与常州市医保中心联系，电话：0519-12393；也可与我局医保中心联系，电话：025-83347353。 感谢您对医保工作的支持！
江苏省医疗保障局办公室 2022年11月25日 |
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| 答复机构 | 江苏省医疗保障局 | 答复时间 | 2022-11-25 15:42 |