各设区市医疗保障局：

根据国家医疗保障局办公室《关于开展专项整治拖欠定点医药机构医保费用行动的通知》要求，近期省局在全省范围内开展了拖欠定点医药机构医保费用整治行动。通过自查抽查，绝大多数地区能够严格履行协议管理，及时做好医保费用结付工作，但仍有少数地区存在医保费用结付流程繁琐、支付周期较长的问题。为有利于定点医药机构医疗费用正常运转，建立科学规范合理的医保费用结付机制，营造诚信守约、互利共赢的合作关系，现就加强定点医药机构医保费用及时结付工作通知如下：

一、科学编制预算，严格执行总额控制

各地要根据医疗保险基金预算管理要求，坚持基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制医疗费用预算，严格执行职工和城乡居民基本医疗保险支付政策。以总额预算为基础，积极实施多种方式相结合的基本医疗保险基金支付方式，有效控制医疗费用不合理增长。

二、实行医药费用预拨，及时规范结算

医保经办机构应充分考虑定点医药机构正常运行的需要，按不超过定点医疗机构平均月定额作为基数，并结合医疗机构医保管理运营情况，预付当月医保费用。

各定点医疗机构应于每月前10个工作日内，将上月医药费用结算单及有关资料向当地医疗保险经办机构进行申报。医疗保险经办机构应在收到各定点医药机构申报资料30个工作日内完成医药费用审核及资金拨付。年终结算考核一般在次年5月30日前完成，并及时将清算资金拨付给各定点医药机构，特殊情况不超过6月底。

三、建立长效机制，提高结算效率

各地要加强对定点医药机构协议管理，进一步细化协议内容，将拨付医保费用时间、程序、报送资料等作为协议必备内容。强化完善协议双方的履约责任，建立保障协议正常履行的监督机制，确保有约可依、有约必依、违约受罚。对各类定点医疗机构医药费用预拨、结算应一视同仁。对定点医药机构涉嫌违规的医药费用可暂不予以支付，但各级医保经办机构要及时核实清楚，依约预拨、结付医保费用。

江苏省医疗保障局办公室               

2019年9月5日                        

    （此件公开发布）