各设区市医疗保障局、财政局：

根据《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）要求，结合我省实际，进一步优化异地就医直接结算管理服务，切实维护医保基金安全，现就有关事项通知如下：

一、完善异地就医备案管理

各地医保部门要持续优化备案服务，提高备案办理效率，及时为参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务。参保人员可以在参保地的线下医保经办窗口或者国家医保服务平台、苏服办APP、江苏医保云APP等线上渠道申请异地就医备案，备案成功后可以享受异地就医直接结算服务。

（一）规范异地就医备案材料

各地医保部门要强化异地就医备案材料管理，原则上“先备案，后结算”。异地就医人员包括长期异地居住人员和临时外出就医人员两类。

1. 长期异地居住人员备案

长期异地居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。申请备案时，应分别提供有效的异地安置认定材料、异地长期居住认定材料、异地工作认定材料，具体材料参照最新版《江苏省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》要求。如办理材料不全，各地医保部门可容缺受理，允许其进行承诺制备案，并告知承诺事项，备案完成后，参保人可及时享受异地就医直接结算。采用承诺制备案的，原则上在15日内补齐有效的证明材料，未在参保地规定的时间内补齐材料的，医保部门将撤销备案，参保人不再享受承诺制备案服务。参保地可根据实际情况调整补齐材料的时限。

2. 临时外出就医人员备案

临时外出就医人员包括异地转诊人员、异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。申请备案时，异地转诊人员提供参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员无需提供相关证明。异地急诊抢救人员视同已备案，无需办理备案手续，由医疗机构上传急诊标志即可直接结算。

（二）明确异地就医备案有效期

长期异地居住人员备案有效期应与参保人提交的认定材料有效期保持一致。长期异地居住人员6个月内不得取消备案。临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月且不超过一年，可随时取消备案。

备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。出院前备案被撤销的，参保人可重新办理备案，确保出院前正常直接结算。未办理备案自费结算的，可按参保地规定申请医保手工报销。

（三）稳妥执行异地就医备案新政策

以上政策自2025年1月1日起执行。各地医保部门要认真梳理此前与新政策不相符的备案信息，通过电话沟通、短信提醒、公告通知等途径，稳妥有序督促补齐材料，其中备案有效期超过2025年6月30日的，可统一调整至2025年6月30日。备案到期后，参保人须按照新政策重新办理备案。

二、合理调整异地就医结算待遇

长期异地居住人员在备案地直接结算时，门诊、住院的基金支付比例不降低，可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。

临时外出就医人员报销水平应与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员门诊、住院的基金支付比例降幅在10个百分点左右，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员门诊、住院的基金支付比例降幅在20个百分点左右。

各地医保部门依据备案类型合理确定异地就医差异化结算报销政策，对于基金累计结余可支付月数少于6个月、参保人外出就医需求多的地区，应加强基金风险防范，及时调整异地就医结算报销政策，调整前须提前报省级医保、财政部门备案同意后执行。

三、做好省内异地就医费用DRG/DIP付费工作

根据《江苏省医疗保障局关于省内异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG/DIP付费的通知》（苏医保发〔2024〕42号），各地要研究细化相关政策举措，规范工作流程，2024年12月1日起，将省内异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG/DIP付费体系，按就医地费用申报、受理、审核、结算、拨付和年度费用清算工作流程开展，按就医地DRG/DIP支付标准、结算流程、结算时效等与医疗机构进行月度预结算和年度清算。

就医地经办机构与参保地经办机构之间通过异地就医结算平台，实行异地就医直接结算病例按项目月度预结算。年度清算时，省级医保部门统一组织各地通过省内异地就医DRG/DIP清算模块进行三方对账和费用清算。

四、强化异地就医审核和监管责任

各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重要组成部分，在省市级组织的监督检查工作中将其纳入必查内容，每年组织实施不少于一次异地就医联合检查。加强异地就医基金监管跨区域协同合作，主动探索建立协同检查、协同处理、会商会办等工作机制，积极推进地区间开展异地就医联查互审工作。

各级医保经办机构或独立的医保基金监管相关单位应强化费用审核责任，完善费用协查工作机制。就医地应将异地就医人员纳入本地同质化管理，将相关异地就医医疗费用纳入本地日常审核、智能审核和核查检查范围，提升异地就医直接结算审核扣款率。参保地对一次性超过3万元（含3万元）的跨省住院疑似违规费用发起费用协查，就医地收到后须在次月26日前完成协查和答复。

五、加强省内异地就医清算资金管理

进一步优化完善省内跨统筹区异地就医费用清算资金管理，清算资金纳入省级财政专户管理。2024年12月1日起，各设区市将清算费用上解至省级社会保障基金财政专户，省级医保部门按月申请资金至支出户后拨付至各设区市。各设区市医保、财政部门要协同联动，按规定及时做好对账、资金上解和会计核算工作。

六、其他工作要求

各地医保部门要高度重视，加强组织领导，及时调整本地政策措施，进一步明确和细化政策管理规定，做好政策衔接过渡和相关系统改造工作。已探索免备案的地区，要做好基金运行评估和政策宣传解读，及时完善相关政策。要持续优化管理服务，加强宣传培训，及时回应群众关切，做到政策平稳落地，引导参保群众有序就医。在执行过程中如遇重大事项，需及时请示报告。

附件：《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）.pdf

江苏省医疗保障局              江苏省财政厅　　

2024年11月29日　　

（此件公开发布）